Bản tường trình của người bị đề nghị áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc mẫu sô 31 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 116/2021/NĐ-CP

Mẫusố31.Bảntườngtrìnhcủangườibịđềnghịápdụngbiệnphápđưavàocơsởcainghiệnbắtbuộc

CỘNGHÒAXÃHỘICHỦNGHĨAVIỆTNAM
Độclập-Tựdo-Hạnhphúc
---------------

………1………,ngày…tháng…năm……

BẢN TƯỜNG TRÌNH

Vềhànhvisửdụngtráiphépchấtmatúy

1.Họvàtên(viếtinhoa):………………………………………………;Giớitính

Têngọikhác(nếucó):

Ngày,tháng,nămsinh:

SốCCCD/CMND/Hộchiếu:…………………………………ngàycấp:nơicấp:

Nơicưtrú2hoặcchỗởhiệnnay:

Trìnhđộđàotạo:……………………………….3

Nghềnghiệp4:

Nơilàmviệc/họctập:

2.Tôixintườngtrìnhvềhànhvisửdụngmatúytráiphépcủabảnthânnhưsau:(loạimatúyđãtừngsửdụng;hìnhthứcsửdụng;tầnsuấtsửdụnghàngngày,tuần;lýdosửdụngmatúy;thờiđiểmsửdụngmatúylầnđầu;thờiđiểmlầncuốisửdụngmatúy

3.Cácbiệnphápcainghiện(tựnguyệnvàbắtbuộc)đãthựchiện(cóhoặckhông):;

NếuCÓ,ghirõsốlần,địađiểm,têncơsởcainghiệntựnguyện:

4.Thamgiađiềutrịnghiệnchấtdạngthuốcphiệnbằngmethadone(cóhoặckhông):;

NếuCÓ,thờiđiểmtựchấmdứtđiềutrịhoặcbịđưarakhỏichươngtrìnhđiềutrị(ghirõngày,tháng,năm):

___________________

1Địadanh

2Viếttheonơicưtrúghitạicăncướccôngdân/CMND/Hộchiếu.Trườnghợpkhôngởtạinơicưtrúthìghichỗởthườngxuyênhiệntại

3Ghirõtrìnhđộphổthôngvàđàotạochuyênnghiệp(trungcấp,caođẳng,đạihọc,trênđạihọchoặctênngànhđàotạo(VD:12/12,cửnhânLuật/...)

4Ghirõnghềnghiệpđanglàm,khôngcóthìghikhông.Trườnghợpcònđangđihọcthìghirõlàhọcsinh/sinhviên