Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo mẫu số 04 quy định tại phụ lục ban hành - NGHỊ ĐỊNH 90/2016/NĐ-CP

Mẫu số 04

BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN

Điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Kính gửi: ………………………3………………………

Tên cơ sở giới thiệu: 

Địa chỉ: 

Điện thoại:……………………………… Email (nếu có):

Giới thiệu cho:

1. Họ và tên:

2. Ngày sinh: 

3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe.......................... cấp ngày: ……/……/………

tại:

4. Địa chỉ: 

5. Thông tin về tình hình điều trị của người bệnh:

- Ngày bắt đầu điều trị: ……/……/…………………. Ngày kết thúc:……/……/...........................

- Liều điều trị hiện tại: …………mg/ngày.

6.

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

_______________

1 Tên cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị

2 Địa danh

3 Tên cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến

4 Ghi rõ địa chỉ của cơ sở điều trị, cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị

5 Ghi rõ họ và tên của người bệnh được chuyển tiếp điều trị

6 Ghi rõ ngày tháng năm sinh của người bệnh được chuyển tiếp điều trị

7 Ghi rõ địa chỉ nơi ở thường trú/nơi ở hiện tại của của người bệnh trong hồ sơ đăng ký điều trị, trong hồ sơ quản lý

8 Tóm tắt về quá trình điều trị của người bệnh và những thông tin cần thiết để cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến có thể sử dụng để tiếp tục điều trị cho người bệnh (nếu có)