Mẫu số: 01/ĐNHT (Ban hành kèm theo Thông tư số 156/2013/TT-BTC ngày 6/11/2013 của Bộ Tài chính) |
TÊN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN.......... Số:.............. | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM .........., ngày .... tháng ..... năm ........... |
GIẤY ĐỀ NGHỊ
HOÀN TRẢ KHOẢN THU NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC
[01] Trường hợp hoàn thuế trước, kiểm tra sau:
Kính gửi: ........(tên cơ quan thu, cơ quan có thẩm quyền hoàn trả)........
I- Thông tin về tổ chức, cá nhân đề nghị hoàn trả:
[02] Tên người nộp thuế:
[03] Mã số thuế: |
[04] CMND/Hộ chiếu số: ............Ngày cấp:...../..../........Nơi cấp:...............Quốc tịch:
[05] Địa chỉ:
[06] Quận/huyện: ....................................[07] Tỉnh/thành phố:
[08] Điện thoại: ....................................... [09] Fax: ............................. [10] Email:
[11] Tên đại lý thuế (nếu có):
[12] Mã số thuế: |
[13] Địa chỉ:
[14] Quận/huyện: ………………………. [15] Tỉnh/thành phố:
[16] Điện thoại: ...................................... [17] Fax: ...............................[18] Email:
[19] Hợp đồng đại lý thuế số:…………………………….. ngày
II- Nội dung đề nghị hoàn trả khoản thu ngân sách nhà nước (NSNN):
Thông tin về khoản thu đề nghị hoàn trả:
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
Số TT | Loại thuế | Kỳ tính thuế | Số tiền thuế nộp thừa (tính đến thời điểm đề nghị hoàn) | Số thuế GTGT chưa khấu trừ hết đã đề nghị hoàn trên tờ khai thuế GTGT | Số tiền đề nghị hoàn | Lý do đề nghị hoàn trả |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) |
Tổng cộng | ||||||
2. Hình thức đề nghị hoàn trả:
2.1. Bù trừ cho khoản phải nộp NSNN:
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
STT | Khoản phải nộp NSNN (loại thuế, khoản phạt) | Cơ quan thu | Thời gian phát sinh khoản phải nộp (Kỳ tính thuế) | Quyết định thu/ Tờ khai hải quan | Nộp vào tài khoản | Số tiền | ||||||
Cơ quan thuế | Cơ quan Hải quan | Cơ quan khác | Số | Ngày | Thu NSNN | Tạm thu | ||||||
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | ||
Cộng theo loại thuế, cơ quan thu, kỳ tính thuế | ||||||||||||
TỔNG CỘNG | ||||||||||||
Tổng số tiền nộp NSNN ghi bằng chữ:
2.2. Hoàn trả trực tiếp :
Số tiền hoàn trả: Bằng số: ……………………. Bằng chữ:
Hình thức hoàn trả:
Chuyển khoản: Tài khoản số:........................Tại Ngân hàng (KBNN).
Tiền mặt: Nơi nhận tiền hoàn thuế: Kho bạc Nhà nước
III- Tài liệu gửi kèm: (ghi rõ tên tài liệu, bản chính, bản sao)
1
2
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ | NGƯỜI NỘP THUẾhoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ |
Họ và tên: | Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có) |
Chứng chỉ hành nghề số: | |
Ghi chú:
- Kỳ thuế: Trường hợp đề nghị hoàn thuế cho nhiều tháng, năm thì ghi rõ từ tháng .... năm ...... đến tháng ... năm ........ có liên quan.
- “Lý do đề nghị hoàn trả”: Ghi rõ đề nghị hoàn theo quy định tại Điểm, Khoản, Điều của văn bản quy phạm pháp luật có liên quan.
- “Quyết định thu/Tờ khai hải quan”: Ghi Quyết định hành chính của cơ quan có thẩm quyền hoặc tờ khai hải quan có nợ thuế chưa nộp NSNN.
- “Nộp vào tài khoản”: Đánh dấu “V” vào cột tài khoản có liên quan.
- KBNN: Kho bạc Nhà nước.
- NSNN: Ngân sách Nhà nước.
- GTGT: Giá trị gia tăng.