Mẫu số 05
TÊN CHỦ GIẤY PHÉP | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
………, ngày … tháng … năm … |
BẢNG TỔNG HỢP CÁC CÔNG TRÌNH KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT ĐÃ THỰC HIỆN TRONG THỜI GIAN SỬ DỤNG GIẤY PHÉP
(từ tháng..../năm…… đến tháng…../năm....)
TT | Tên công trình | Tên chủ công trình | Lưu lượng công trình (m3/ngày đêm) | Số lượng giếng | Vị trí công trình | ||
Xã/ phường, thị trấn | Quận/huyện, thị xã, thành phố | Tỉnh/ thành phố | |||||
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 | |||||||
5 | |||||||
6 | |||||||
…… | |||||||
….., ngày ... tháng ... năm … |