Tờ khai yêu cầu đăng ký quốc tế nhãn hiệu có nguồn gốc việt nam mẫu số 06-đkqt phụ lục c ban hành - THÔNG TƯ 16/2016/TT-BKHCN

TỜ KHAI

YÊU CẦU ĐĂNG KÝ QUỐC TẾ NHÃN HIỆU CÓ NGUỒN GỐC VIỆT NAM

Kính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ

386 Nguyễn Trãi, Hà Nội

Chủ đơn dưới đây đề nghị Cục Sở hữu trí tuệ làm thủ tục đăng ký quốc tế nhãn hiệu tại nước hoặc các nước¹:

chỉ là Thành viên Nghị định thư Madrid

vừa là Thành viên Thoả ước Madrid, vừa là Thành viên Nghị định thư Madrid

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

NHÃN HIỆU QUỐC TẾ

Mẫu nhãn hiệu

(giống như mẫu nhãn hiệu trong Đơn ĐKNH cơ sở hoặc GCNĐKNH cơ sở)

Đơn ĐKNH cơ sở nộp tại VN hoặc GCNĐKNH cơ sở đã được cấp tại Việt Nam

Đơn đăng ký nhãn hiệu cơ sở

Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu cơ sở

Số đơn/Số GCN:

Ngày nộp đơn/ngày cấp GCN:

Nhóm hàng hoá, dịch vụ:

Chủ đơn/Chủ GCN (tên, địa chỉ):

CHỦ ĐƠN

(Tổ chức, cá nhân yêu cầu đăng ký quốc tế nhãn hiệu)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: Email:

(Tên và địa chỉ phải ghi thống nhất với Đơn ĐKNH cơ sở hoặc Giấy CNĐKNH cơ sở)

ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN

là người đại diện theo pháp luật của chủ đơn

là người khác được uỷ quyền của chủ đơn

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: Email:

TÊN VÀ MÃ NƯỚC CHỈ ĐỊNH ĐĂNG KÝ QUỐC TẾ NHÃN HIỆU

1. Tên nước:

Mã nước:

2. Tên nước:

Mã nước:

3. Tên nước:

Mã nước:

4. Tên nước:

Mã nước:

5. Tên nước:

Mã nước:

6. Tên nước:

Mã nước:

7. Tên nước:

Mã nước:

8. Tên nước:

Mã nước:

PHÍ, LỆ PHÍ

Loại phí, lệ phí

Số tiền

Phí thực hiện thủ tục đăng ký quốc tế nhãn hiệu có nguồn gốc VN

(không bao gồm các khoản phí phải nộp cho Văn phòng quốc tế)

Tổng số phí, lệ phí nộp theo đơn là

Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản):

CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

Tờ khai, gồm ....... trang x ....bản

Mẫu đăng ký của Văn phòng quốc tế, mẫu số .............. làm bằng tiếng ..... gồm .... trang x .... bản

Mẫu nhãn hiệu, gồm.......mẫu

Bản sao Tờ khai yêu cầu cấp GCN đăng ký nhãn hiệu cơ sở

Bản sao Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu cơ sở

Bản cam kết sẽ sử dụng NH tại nước yêu cầu đăng ký bảo hộ (nếu chỉ định vào các quốc gia có yêu cầu như vậy (Ai-len, Singapore, Vương quốc Anh, Hoa Kỳ,...)

Giấy uỷ quyền bằng tiếng.......

bản dịch tiếng Việt, gồm.......trang

bản gốc

bản sao ( bản gốc sẽ nộp sau

bản gốc đã nộp theo đơn số:......)

Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Sở hữu trí tuệ)

Có tài liệu bổ trợ khai tại trang bổ sung

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Khai tại:...............................ngày … tháng … năm …

Chữ ký, họ tên của chủ đơn/đại diện của chủ đơn

(ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)