Mẫu số: 01-DS
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09/2015/TTLT/BCA-BYT-BTC ngày 28/12/2015
DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG, HỌC SINH, SINH VIÊN VÀ THÂN NHÂN SĨ QUAN, HẠ SĨ QUAN CHIẾN SĨ TRONG CÔNG AN NHÂN DÂN THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Stt | Họ và tên | Ngày tháng năm sinh | Mã số thẻ BHYT (nếu có) | Nơi đăng ký thường trú | Nơi đăng ký KCB ban đầu | Mức đóng BHYT hàng tháng | Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT | Số tiền đóng BHYT | Ghi chú | ||||
Nam | Nữ | ||||||||||||
Tên | Mã | Từ tháng năm | Đến tháng năm | Tổng số tháng | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
I. | Người lao động | ||||||||||||
1. | |||||||||||||
2. | |||||||||||||
… | |||||||||||||
II. | Thân nhân cán bộ, chiến sĩ | ||||||||||||
1. | |||||||||||||
2. | |||||||||||||
… | |||||||||||||
III. | Học viên là người Nước ngoài | ||||||||||||
1. | |||||||||||||
2. | |||||||||||||
… | |||||||||||||
IV. | Sinh viên hệ dân sự | ||||||||||||
1. | |||||||||||||
2. | |||||||||||||
… | |||||||||||||
V. | Học sinh các trường văn hóa | ||||||||||||
1. | |||||||||||||
2. | |||||||||||||
… | |||||||||||||
Tổng số đối tượng: ……………. Tổng số tiền đóng BHYT: …..….. (đồng) | |||||||||||||
Nơi nhận: - BHXH …. - Lưu:… | THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |