Đơn đề nghị công nhận chứng chỉ về phụ trợ bảo hiểm do cơ sở đào tạo ở nước ngoài cấp phụ lục 5 ban hành - THÔNG TƯ 65/2019/TT-BTC

Phụlục5–MẪUĐƠNĐỀNGHỊCÔNGNHẬNCHỨNGCHỈ

VỀPHỤTRỢBẢOHIỂMDOCƠSỞĐÀOTẠOỞNƯỚCNGOÀICẤP

(BanhànhkèmtheoThôngtưsố65/2019/TT-BTCngày16tháng9năm2019)

CỘNGHÒAXÃHỘICHỦNGHĨAVIỆTNAM

Độclập–Tựdo–Hạnhphúc

-----------------------

ĐƠNĐỀNGHỊCÔNGNHẬNCHỨNGCHỈ

VỀPHỤTRỢBẢOHIỂMDOCƠSỞĐÀOTẠOỞNƯỚCNGOÀICẤP

Kínhgửi:CụcQuảnlý,giámsátbảohiểm-BộTàichính

Tôitênlà:

Sinhngày:

SốThẻCCCD/CMND/Hộchiếu:

Ngàycấp:……………………Nơicấp:

Sốđiệnthoạiliênhệ:

Địachỉliênlạc…………………………….email:

Tôiđãđỗkỳthicấpchứngchỉ…..(chứngchỉtưvấnbảohiểm/đánhgiárủirobảohiểm/giámđịnhtổnthấtbảohiểm/hỗtrợgiảiquyếtbồithườngbảohiểm)tổchứcngày….,tại….vàđược…..(“têncơsởđàotạoởnướcngoài”)cấpchứngchỉ.

Sốchứngchỉ:…………………………Ngàycấp:

TôiđềnghịCụcQuảnlý,giámsátbảohiểmxemxét,côngnhậnchứngchỉvềphụtrợbảohiểmchotôitheoquyđịnhhiệnhànhcủaphápluậtViệtNam.

Tôicamđoanvàchịutráchnhiệmvềcácthôngtintạihồsơđềnghịcôngnhậnchứngchỉvềphụtrợbảohiểmcủatôilàhoàntoànchínhxác.

Tôixintrântrọngcảmơn!