Mẫu số 04B -BHKV
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Về thời gian, địa bàn phục vụ trong Quân đội
có hưởng phụ cấp khu vực
Kính gửi: ………………………(1)………………………………..
Tên tôi là: .............................................................sinh ngày………/…………./………….
Số sổ BHXH…………………………………………………………..……………………
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp:………..……………………………………..
Đơn vị:…………………………………………….……………………………………….
Có thời gian đóng quân, làm việc ở các địa phương có hưởng phụ cấp khu vực như sau:
Thời gian | Sốtháng | Cấp bậc,chức vụ | Đơn vị, địa điểm đóng quân (ghi đầy đủ địa danh xã, huyện, tỉnh) | Ghi chú | |
Từ tháng năm | Đến tháng năm | ||||
Tôi cam đoan thời gian kê khai trên là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
………., ngày ...... tháng .... năm ....... THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu) | ………………., ngày ...... tháng .... năm ....... NGƯỜI LÀM ĐƠN(Ký, ghi rõ họ tên) |
Đơn vị cấp Trung đoàn và tương đương trở lên.
(2) Mẫu này dùng cho người lao động