Mẫu số 04C-HBQP |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Về thời gian, địa bàn phục vụ trong Quân đội có hưởng phụ cấp khu vực
Kính gửi: …………………………(1)………………………….
Tên tôi là: …………………………………………….. sinh ngày ……../……./.............
Hiện cư trú tại
Là (vợ hoặc chồng) …………………………… đồng chí
Sinh ngày ……./……/……. Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp:
Mã số BHXH (số sổ BHXH):………………. Chết ngày //
Có thời gian đóng quân, làm việc ở các địa phương có hưởng phụ cấp khu vực như sau:
Thời gian | Số tháng | Cấp bậc, chức vụ | Đơn vị, địa điểm đóng quân (Ghi đầy đủ địa danh xã, huyện, tỉnh) | Ghi chú | |
Từ tháng năm | Đến tháng năm | ||||
Tôi cam đoan thời gian kê khai trên là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
...., ngày … tháng.... năm … THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ | CƠ QUAN NHÂN SỰ | …, ngày … tháng .... năm … NGƯỜI LÀM ĐƠN |
______________________
Ghi chú: (1) Đơn vị cấp Trung đoàn tương đương trở lên.
(Mẫu này dùng để thân nhân người lao động đứng khai khi lập hồ sơ giải quyết chế độ tuất)