Văn bản đề nghị sử dụng quỹ bảo vệ người được bảo hiểm phụ lục 19 ban hành - THÔNG TƯ 50/2017/TT-BTC
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
|
(Ban hành kèm theo Thông tư số 50/2017/TT-BTC ngày 15/5/2017 của Bộ Tài chính) |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------------------------
...., ngày.... tháng.... năm ...
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ SỬ DỤNG QUỸ BẢO VỆ
NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM
Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Tài chính
Căn cứ Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm số 61/2010/QH12 ngày 24/11/2010 và các văn bản hướng dẫn thi hành;
Chúng tôi là:
- [Tên đầy đủ và chính thức của doanh nghiệp bảo hiểm/chi nhánh nước ngoài]
- Giấy phép thành lập và hoạt động số:..... do Bộ Tài chính cấp ngày.... tháng.... năm....
- Vốn Điều lệ/Vốn được cấp:
- Địa chỉ trụ sở chính:
Đề nghị Bộ Tài chính chấp thuận cho công ty chúng tôi được sử dụng Quỹ bảo vệ người được bảo hiểm để thực hiện các nội dung sau:
- Lý do sử dụng Quỹ:
- Tóm tắt việc sử dụng quỹ bảo vệ người được bảo hiểm:
- Liệt kê chi tiết số tiền phải sử dụng:
1. Đối với lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ:
1.1. Đối với trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm mất khả năng thanh toán:
|
STT |
Tên người được bảo hiểm |
Số CMND/ thẻ căn cước công dân |
Số hồ sơ yêu cầu chi trả |
Số hợp đồng bảo hiểm |
Tình trạng hợp đồng |
Số tiền chi trả tương ứng với mức trách nhiệm của DNBH |
Số tiền nợ của người được bảo hiểm |
Số tiền đề nghị hỗ trợ từ Quỹ BVNĐBH |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) = (7)-(8) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng |
|
|
|
|
|
|
|
1.2. Đối với trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm bị phá sản:
|
STT |
Tên người được bảo hiểm |
Số CMND/ thẻ căn cước công dân |
Số hồ sơ yêu cầu chi trả |
Số hợp đồng bảo hiểm |
Tình trạng hợp đồng |
Số tiền chi trả tương ứng với mức trách nhiệm của DNBH |
Số tiền đã được nhận từ thanh lý tài sản |
Số tiền nợ của người được bảo hiểm |
Số tiền đề nghị hỗ trợ từ Quỹ BVNĐBH |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10)=(7)-(8)-(9) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Đối với lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ, sức khỏe
2.1. Đối với trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh nước ngoài mất khả năng thanh toán:
|
STT |
Tên người được bảo hiểm |
Số CMND/ thẻ căn cước công dân (đối với cá nhân) /Mã số thuế (đối với tổ chức) |
Số hồ sơ yêu cầu chi trả |
Số hợp đồng bảo hiểm |
Nghiệp vụ bảo hiểm |
Số tiền chi trả tương ứng với mức trách nhiệm của DNBH |
Số tiền nợ của người được bảo hiểm |
Số tiền đề nghị hỗ trợ từ Quỹ BVNĐBH |
Số tiền phải thu nhượng tái bảo hiểm |
Số tiền phải thu đòi người thứ ba |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9)=(7)-(8) |
(10) |
(11) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2. Đối với trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm bị phá sản:
|
STT |
Tên người được bảo hiểm |
Số CMND/ thẻ căn cước công dân (đối với cá nhân) /Mã số thuế (đối với tổ chức) |
Số hồ sơ yêu cầu chi trả |
Số hợp đồng bảo hiểm |
Nghiệp vụ bảo hiểm |
Số tiền chi trả tương ứng với mức trách nhiệm giữ lại của DNBH |
Số tiền đã được nhận từ thanh lý tài sản |
Số tiền nợ của người được bảo hiểm |
Số tiền đề nghị hỗ trợ từ Quỹ BVNĐBH |
Số tiền phải thu nhượng tái bảo hiểm |
Số tiền phải thu đòi người thứ ba |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10)=(7)-(8)-(9) |
(11) |
(12) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Chúng tôi xin đảm bảo những thông tin trên là đúng sự thực.
|
Hồ sơ kèm theo: - Liệt kê rõ tài liệu kèm theo |
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT (Ký tên và đóng dấu) |
