Phiếu tiếp nhận hồ sơ kê khai/kê khai lại giá thuốc thay đổi, bổ sung thông tin mẫu số 06 phụ lục vii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 06
|
BỘ Y TẾ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
PHIẾU TIẾP NHẬN
HỒ SƠ KÊ KHAI/KÊ KHAI LẠI GIÁ THUỐC/THAY ĐỔI, BỔ SUNG THÔNG TIN
1. Cơ sở kê khai:
Địa chỉ:
Điện thoại:
|
2. Loại kê khai giá: |
Lần đầu |
Kê khai lại |
|
Thuốc nước ngoài khi nhập khẩu |
□ |
□ |
|
Thuốc sản xuất trong nước |
□ |
|
|
Thuốc đề nghị thay đổi/bổ sung thông tin |
□ |
|
3. Số văn bản kê khai/kê khai lại/thay đổi, bổ sung:
4. Thông tin thuốc kê khai, kê khai lại:
|
Tên thuốc |
Số giấy đăng ký lưu hành/ Giấy phép nhập khẩu |
Nồng độ, hàm lượng |
Quy cách đóng gói |
Cơ sở sản xuất - Nước sản xuất |
|
|
|
|
|
|
5. Danh mục hồ sơ:
|
Bảng kê khai/kê khai lại giá thuốc/Văn bản đề nghị thay đổi, bổ sung thông tin |
□ |
|
Tài liệu khác (Ghi rõ): .…………….……………………….…………….………………………………….. .…………….……………………….…………….………………………………….. .…………….……………………….…………….………………………………….. |
□ □ □ |
Ghi chú:
- Phiếu tiếp nhận này chỉ có giá trị xác nhận cơ sở đã tiến hành thủ tục kê khai giá thuốc theo quy định tại Nghị định số ………………….
- Giá thuốc kê khai, kê khai lại sẽ được công bố trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế theo quy định.
- Đối với các hồ sơ kê khai giá thuốc: Trường hợp giá kê khai chưa hợp lý, cơ sở sẽ nhận được ý kiến bằng văn bản trong thời gian 45 ngày kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ theo quy định.
- Đối với các hồ sơ kê khai lại: Trường hợp giá thuốc kê khai lại chưa hợp lý, cơ sở sẽ nhận được ý kiến bằng văn bản trong thời gian 30 ngày kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ theo quy định.
- Đối với hồ sơ đề nghị thay đổi, bổ sung thông tin chưa đạt yêu cầu theo quy định và hồ sơ kê khai, kê khai lại giảm giá thuốc chưa hợp lý, cơ sở sẽ nhận được ý kiến bằng văn bản trong thời gian 15 ngày kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ theo quy định.
|
|
NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ |
