Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín (nguồn gắn với thiết bị bức xạ mẫu số 04 phụ lục iii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ KÍN (GẮN VỚI THIẾT BỊ BỨC XẠ)

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ liên lạc:

3. Số điện thoại: …………………………….4. Số Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1. Tên đồng vị phóng xạ:

2. Mã hiệu (Model): 

3. Số xê-ri (Serial Number): 

4. Hãng, nơi sản xuất:

5. Hoạt độ (Bq hoặc Ci): ………………………Ngày xác định hoạt độ:

6. Mục đích sử dụng:

□ Xạ trị từ xa                                                     □ Xạ trị áp sát

□ Nghiên cứu, đào tạo                                       □ Máy đo trong công nghiệp1

□ Thăm dò địa chất                                           □ Chụp ảnh phóng xạ

□ Chiếu xạ công nghiệp                                     □ Phân tích huỳnh quang tia X

□ Các ứng dụng khác (ghi rõ):

7. Xuất xứ nguồn:

□ Nhập khẩu

Số giấy phép nhập khẩu:………………………… Ngày cấp:

□ Tiếp nhận từ tổ chức/cá nhân khác

Số giấy phép tiến hành công việc bức xạ liên quan đến nguồn của tổ chức/cá nhân chuyển giao: ………………………………… Ngày cấp:

8. Khi nhập nguồn có văn bản cam kết trả lại nguồn cho nhà cung cấp không?

□ Không                                                           □ Có

III. THIẾT BỊ BỨC XẠ

1. Mã hiệu (Model):

2. Số xê-ri (Serial Number):

3. Hãng, nơi sản xuất:

4. Năm sản xuất:

5. Thiết bị di động hay lắp đặt cố định: □ Di động               □ Cố định

6. Nơi đặt (đối với thiết bị lắp đặt cố định):

7. Khối lượng urani nghèo dùng để che chắn nguồn (nếu có):

________________

1 Máy đo trong công nghiệp như máy đo mức, đo chiều dày, v.v.