Giấy xác nhận trúng thưởng, trả thưởng bằng ngoại tệ tiền mặt, đổi đồng tiền quy ước phụ lục số 05 ban hành - THÔNG TƯ 10/2017/TT-NHNN

Phụ lục số 05

GIẤY XÁC NHẬN TRÚNG THƯỞNG, TRẢ THƯỞNG BẰNG NGOẠI TỆ TIỀN MẶT, ĐỔI ĐỒNG TIỀN QUY ƯỚC

Tên doanh nghiệp:

Địa chỉ trụ sở chính:

Địa chỉ Điểm kinh doanh casino:

Số điện thoại:.......................................... Số Fax:

Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư/Quyết định chủ trương đầu tư số....ngày

Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh casino số.... ngày.... (nếu có)

Giấy phép thu, chi ngoại tệ và các hoạt động ngoại hối khác (hoặc Văn bản chấp thuận hoạt động thu chi ngoại tệ tiền mặt và các hoạt động ngoại hối khác) số... ngày

(Tên doanh nghiệp)... xác nhận về số ngoại tệ trúng thưởng, trả thưởng, đổi đồng tiền quy ước không chơi hết của người chơi như sau:

1. Thông tin về người chơi, số tiền trúng thưởng, trả thưởng, đổi đồng tiền quy ước:

- Họ tên:

- Ngày sinh:

- Quốc tịch:

- Hộ chiếu số:                    Ngày cấp                       Nơi cấp

- Số tiền trúng thưởng chưa khấu trừ thuế thu nhập/đã khấu trừ thuế thu nhập (nếu có):

- Số tiền trả thưởng bằng ngoại tệ tiền mặt/chuyển khoản đã khấu trừ thuế thu nhập (nếu có):

- Số tiền đổi từ đồng tiền quy ước không chơi hết bằng tiền mặt/chuyển khoản:

- Ngày trúng thưởng, trả thưởng, đổi đồng tiền quy ước:

2. Giấy xác nhận này chỉ có giá trị trong thời hạn 30 (ba mươi) ngày kể từ ngày phát hành và là cơ sở để ngân hàng được phép xác nhận việc mang, chuyển ngoại tệ ra nước ngoài, nộp ngoại tệ vào tài khoản của người chơi theo quy định tại Thông tư số...