Giấy đề nghị thỏa thuận biện pháp bảo đảm an toàn khi xây dựng (hoặc cải tạo) và sử dụng nhà ở, công trình trong hành lang bảo vệ an toàn đường dây điện cao áp trên không mẫu số 01 phụ lục iii ban hành - THÔNG TƯ 05/2021/TT-BCT

Mẫu số 01. Giấy đề nghị

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ

Thỏa thuận biện pháp bảo đảm an toàn khi xây dựng (hoặc cải tạo) và sử dụng nhà ở, công trình trong hành lang bảo vệ an toàn đường dây điện cao áp trên không

Kính gửi: (Ghi tên đơn vị quản lý vận hành đường dây điện trên không)

(Ghi tên, địa chỉ trụ sở chính, số điện thoại liên hệ của tổ chức/Họ tên, số điện thoại liên hệ của cá nhân có nhu cầu) là chủ sở hữu/chủ sử dụng (đối với nhà ở, công trình có nhu cầu cải tạo) hoặc chủ sử dụng hợp pháp (đối với đất có nhu cầu cần xây dựng mới nhà ở, công trình)

Có nhà, công trình tại địa chỉ .... (hoặc đất tại thửa... tờ bản đồ số....) nằm trong hành lang bảo vệ an toàn đường dây

Do có nhu cầu xây dựng (hoặc cải tạo) nhà ở công trình trong hành lang bảo vệ an toàn đường dây, (Ghi tên tổ chức/Cá nhân) đề nghị (Ghi tên đơn vị quản lý vận hành đường dây điện trên không) thỏa thuận về biện pháp bảo đảm an toàn trong quá trình xây dựng (hoặc cải tạo), sử dụng nhà ở, công trình này.

(Ghi tên tổ chức/Cá nhân) cam kết thực hiện đúng, đầy đủ các quy định của pháp luật về bảo vệ an toàn công trình lưới điện cao áp trong suốt quá trình xây dựng (hoặc cải tạo) và sử dụng nhà ở, công trình nói trên./.