Đơn đề nghị đổi tên/thay đổi vốn điều lệ phụ lục 3 ban hành - THÔNG TƯ 50/2017/TT-BTC

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------------------------

...., ngày.... tháng.... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐỔI TÊN/THAY ĐỔI VỐN ĐIỀU LỆ (VỐN ĐƯỢC CẤP)/MỞ (CHẤM DỨT HOẠT ĐỘNG) CHI NHÁNH, VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN/CHUYỂN ĐỔI VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN THÀNH CHI NHÁNH/ THAY ĐỔI ĐỊA ĐIỂM ĐẶT TRỤ SỞ CHÍNH, CHI NHÁNH, VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN/THAY ĐỔI NỘI DUNG, PHẠM VI VÀ THỜI HẠN HOẠT ĐỘNG/BỔ NHIỆM, THAY ĐỔI CHỦ TỊCH/TỔNG GIÁM ĐỐC/C6HUYÊN GIA TÍNH TOÁN/CHUYÊN GIA TÍNH TOÁN DỰ PHÒNG VÀ KHẢ NĂNG THANH TOÁN CỦA DOANH NGHIỆP BẢO HIỂM/CHI NHÁNH NƯỚC NGOÀI/DOANH NGHIỆP MÔI GIỚI BẢO HIỂM

Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Tài chính

Căn cứ Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm số 61/2010/QH12 ngày 24/11/2010 và các văn bản hướng dẫn thi hành;

[Tên đầy đủ và chính thức của doanh nghiệp bảo hiểm/doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài có chi nhánh tại Việt Nam/doanh nghiệp môi giới bảo hiểm]

Đề nghị Bộ Tài chính chấp thuận cho [tên doanh nghiệp bảo hiểm/doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài có chi nhánh tại Việt Nam/doanh nghiệp môi giới bảo hiểm Giấy phép thành lập và hoạt động số:..... do Bộ Tài chính cấp ngày.... tháng.... năm...] được thay đổi các nội dung dưới đây [chỉ ghi các nội dung thay đổi]:

Đổi tên như sau:

1.1. Tên cũ:

+ Tên đầy đủ của doanh nghiệp bảo hiểm/chi nhánh nước ngoài/doanh nghiệp môi giới bảo hiểm:

+ Tên giao dịch:

+ Tên viết tắt:

+ Tên bằng tiếng nước ngoài:

1.2. Tên mới:

+ Tên đầy đủ của doanh nghiệp bảo hiểm/chi nhánh nước ngoài/doanh nghiệp môi giới bảo hiểm:

+ Tên giao dịch:

+ Tên viết tắt:

+ Tên bằng tiếng nước ngoài:

1.3. Lý do thay đổi: ...............................................................................

Công ty sẽ hoàn tất các thủ tục liên quan và cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của Đơn này và hồ sơ kèm theo.

Thay đổi vốn Điều lệ/vốn được cấp như sau

:

- Vốn Điều lệ/vốn được cấp cũ:

- Vốn Điều lệ/vốn được cấp mới:

- Lý do thay đổi:

Công ty sẽ hoàn tất các thủ tục liên quan và cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của Đơn này và hồ sơ kèm theo.

3. Mở (chấm dứt hoạt động) chi nhánh, văn phòng đại diện, chuyển đổi văn phòng đại diện thành chi nhánh của doanh nghiệp bảo hiểm/doanh nghiệp môi giới bảo hiểm như sau:

- Tên chi nhánh, văn phòng đại diện dự kiến mở (chấm dứt hoạt động)/ văn phòng đại diện dự kiến chuyển đổi thành chi nhánh:

- Địa chỉ:

- Nội dung, phạm vi hoạt động:

- Lý do mở rộng (chấm dứt):

- Giải trình cơ sở vật chất kỹ thuật đối với trường hợp mở chi nhánh, văn phòng đại diện, chuyển đổi văn phòng đại diện thành chi nhánh:

Công ty sẽ hoàn tất các thủ tục liên quan và cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của Đơn này và hồ sơ kèm theo.

4. Thay đổi địa điểm đặt trụ sở chính, chi nhánh, văn phòng đại diện của doanh nghiệp bảo hiểm/doanh nghiệp môi giới bảo hiểm và thay đổi địa điểm đặt trụ sở chi nhánh nước ngoài như sau:

- Địa điểm cũ:

- Địa điểm mới:

- Lý do thay đổi:

Công ty sẽ hoàn tất các thủ tục liên quan và cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của Đơn này và hồ sơ kèm theo.

5. Thay đổi nội dung, phạm vi và thời hạn hoạt động như sau:

- Nội dung, phạm vi và thời hạn hoạt động theo Giấy phép thành lập và hoạt động và các Giấy phép Điều chỉnh (nếu có):

- Nội dung, phạm vi và thời hạn hoạt động dự kiến thay đổi:

- Lý do thay đổi:

- Cách thức giải quyết các cam kết, trách nhiệm với khách hàng, người lao động, Nhà nước và các đối tượng khác có liên quan (đối với trường hợp thu hẹp nội dung, phạm vi và thời hạn hoạt động)

Công ty sẽ hoàn tất các thủ tục liên quan và cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của Đơn này và hồ sơ kèm theo.

6. Bổ nhiệm, Thay đổi Chủ tịch Hội đồng quản trị/Chủ tịch Hội đồng thành viên/Chủ tịch công ty, Tổng Giám đốc (Giám đốc), Chuyên gia tính toán/Chuyên gia tính toán dự phòng và khả năng thanh toán như sau:

a) Bổ nhiệm

- Tên Chủ tịch/Tổng giám đốc (Giám đốc), Chuyên gia tính toán/Chuyên gia tính toán dự phòng và khả năng thanh toán:

- Lý do bổ nhiệm:

- Hình thức sử dụng chuyên gia tính toán dự phòng và khả năng thanh toán theo quy định tại khoản 2 Điều 32 Nghị định số 73/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 (đối với trường hợp bổ nhiệm chuyên gia tính toán dự phòng và khả năng thanh toán).

b) Thay đổi

- Tên Chủ tịch/Tổng Giám đốc (Giám đốc) cũ:

- Tên Chủ tịch/Tổng Giám đốc (Giám đốc) mới:

- Lý do thay đổi:

- Hình thức sử dụng chuyên gia tính toán dự phòng và khả năng thanh toán theo quy định tại khoản 2 Điều 32 Nghị định số 73/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 (đối với trường hợp thay đổi chuyên gia tính toán dự phòng và khả năng thanh toán).

Công ty sẽ hoàn tất các thủ tục liên quan và cam kết chịu trách nhiệm về sự chính xác và tuân thủ quy định pháp luật của Đơn này và hồ sơ kèm theo. Công ty cam kết Chủ tịch Hội đồng quản trị/Chủ tịch Hội đồng thành viên/Chủ tịch công ty, Tổng Giám đốc (Giám đốc), Chuyên gia tính toán/Chuyên gia tính toán dự phòng và khả năng thanh toán đáp ứng tiêu chuẩn chung của người quản trị, điều hành theo quy định tại Điều 26 Nghị định số 73/2016/NĐ-CP và hồ sơ kèm theo.