Đơn đề nghị cấp giấy phép thành lập và hoạt động doanh nghiệp bảo hiểm/chi nhánh nước ngoài/doanh nghiệp môi giới bảo hiểm phụ lục 1 ban hành - THÔNG TƯ 50/2017/TT-BTC

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

……, ngày……tháng ……năm……

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP THÀNH LẬP VÀ HOẠT ĐỘNG

Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Tài chính

Căn cứ Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm số 61/2010/QH12 ngày 24/11/2010 và các văn bản hướng dẫn thi hành;

Chúng tôi (sau đây gọi là chủ đầu tư) đề nghị Bộ Tài chính cấp Giấy phép thành lập và hoạt động cho (tên doanh nghiệp bảo hiểm/chi nhánh nước ngoài/doanh nghiệp môi giới bảo hiểm dự kiến được thành lập) cụ thể như sau:

I. Các thông tin về chủ đầu tư

Tên và địa chỉ của chủ đầu tư/sáng lập viên công ty:

Nếu là cá nhân phải ghi rõ họ và tên, ngày tháng năm sinh, nơi thường trú;

2. Nếu là doanh nghiệp, tổ chức phải ghi rõ:

+ Tên giao dịch, địa chỉ trụ sở chính, vốn điều lệ;

+ Ngày, tháng, năm thành lập, số Giấy phép/quyết định thành lập;

+ Họ tên, chức vụ của người đại diện cho doanh nghiệp, tổ chức đó.

II. Các thông tin về doanh nghiệp bảo hiểm/chi nhánh nước ngoài/doanh nghiệp môi giới bảo hiểm dự kiến được thành lập

1. Tên đầy đủ, tên viết tắt và tên giao dịch:

+ Bằng tiếng Việt:

+ Bằng tiếng nước ngoài (nếu có):

2. Hình thức pháp lý:

3. Địa điểm dự kiến đặt trụ sở chính, chi nhánh, địa điểm giao dịch, số điện thoại, fax:

4. Tên và địa chỉ Người đại diện theo pháp luật:

5. Lĩnh vực kinh doanh:

6. Phạm vi hoạt động:

7. Địa bàn hoạt động:

8. Đối tượng khách hàng:

9. Vốn điều lệ:

Số lượng vốn (bằng số):

Số lượng vốn (bằng chữ):

T

ỷ lệ góp vốn

:

N

guồn vốn:

10. Thời hạn hoạt động:

Chúng tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về sự trung thực, chính xác và phù hợp với quy định pháp luật đối với hồ sơ đề nghị và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp Giấy phép thành lập và hoạt động sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam có liên quan đến kinh doanh bảo hiểm và các quy định của Giấy phép thành lập và hoạt động.