Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán phụ lục số 01 ban hành - THÔNG TƯ 23/2019/TT-NHNN

PHỤ LỤC SỐ 01

(Kèm theo Thông tư số 23/2019/TT-NHNN ngày 22 tháng 11 năm 2019 của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 39/2014/TT-NHNN ngày 11 tháng 12 năm 2014 hướng dẫn về dịch vụ trung gian thanh toán)

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG DỊCH VỤ TRUNG GIAN THANH TOÁN

Kính gửi: Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam

Căn cứ Nghị định số 101/2012/NĐ-CP ngày 22 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ về thanh toán không dùng tiền mặt và các văn bản sửa đổi, bổ sung, thay thế (nếu có);

Căn cứ Thông tư số 39/2014/TT-NHNN ngày 11 tháng 12 năm 2014 của Ngân hàng Nhà nước hướng dẫn về dịch vụ trung gian thanh toán và các văn bản sửa đổi, bổ sung, thay thế (nếu có);

Căn cứ Biên bản hoặc Nghị quyết họp Hội đồng thành viên/Hội đồng Quản trị/Đại hội đồng cổ đông hoặc văn bản khác theo thẩm quyền quy định tại Luật Doanh nghiệp của tổ chức đề nghị cấp Giấy phép số... ngày... tháng... năm.... về việc đề nghị cấp Giấy phép hoạt động cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán;

Chúng tôi đề nghị Ngân hàng Nhà nước xem xét cấp Giấy phép hoạt động cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán với các nội dung cụ thể như sau:

1. Tên Tổ chức đề nghị cấp Giấy phép hoạt động cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán:

- Tên đầy đủ bằng tiếng Việt:

- Tên viết tắt bằng tiếng Việt (nếu có):

- Tên đầy đủ bằng tiếng Anh (nếu có):

- Tên viết tắt bằng tiếng Anh (nếu có):

- Tên dùng để giao dịch (nếu có):

2. Giấy phép thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số... được cấp bởi... ngày... tháng... năm

3. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế:

4. Địa điểm đặt trụ sở chính, số điện thoại, số Fax, Email:

5. Tên, nội dung (các) dịch vụ trung gian thanh toán đề nghị cấp Giấy phép:

- Dịch vụ chuyển mạch tài chính;

- Dịch vụ bù trừ điện tử;

-

Chúng tôi cam kết đáp ứng và chấp hành nghiêm chỉnh các điều kiện quy định tại Nghị định số 101/2012/NĐ-CP ngày 22 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ về thanh toán không dùng tiền mặt và các văn bản sửa đổi, bổ sung, thay thế (nếu có); Thông tư số 39/2014/TT-NHNN ngày 11 tháng 12 năm 2014 của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước hướng dẫn về dịch vụ trung gian thanh toán và các văn bản sửa đổi, bổ sung, thay thế (nếu có); các văn bản pháp luật khác có liên quan. Nếu vi phạm, chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.