Đơn đăng ký kiểm dịch động vật, sản phẩm động vật vận chuyển ra khỏi địa bàn cấp tỉnh mẫu 1 ban hành - THÔNG TƯ 25/2016/TT-BNNPTNT

Mẫu 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH

Số:…………/ĐK-KDĐV

Kính gửi:

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện):

Địa chỉ giao dịch:

Chứng minh nhân dân số: ……………………Cấp ngày ……../…../……… tại

Điện thoại: …………………….Fax: ……………………..Email:

Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:

I/ ĐỘNG VẬT:

Tổng số (viết bằng chữ):

Nơi xuất phát:

Tình trạng sức khỏe động vật:

Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với bệnh:

………………………………………… theo Quyết định số ……/……..ngày…../…./…..của
………………. (1) ………………………………….(nếu có).

Số động vật trên đã được xét nghiệm các bệnh sau (nếu có):

1/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số ………/……..ngày……../……./

2/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số ………/……..ngày……../……./

3/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số ………/……..ngày……../……./

4/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số ………/……..ngày……../……./

5/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số ………/……..ngày……../……./

Số động vật trên đã được tiêm phòng vắc xin với các bệnh sau (loại vắc xin, nơi sản xuất):

1/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./

2/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./

3/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./

4/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./

5/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./

II/ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT:

Tổng số (viết bằng chữ):

Số sản phẩm động vật trên đã được xét nghiệm các chỉ tiêu vệ sinh thú y theo kết quả xét nghiệm số ………./……..ngày……./……./………..của ……………….(3)……………. (nếu có).

Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất:

Điện thoại: ………………………………………………..Fax:

III/ CÁC THÔNG TIN KHÁC:

Tên tổ chức, cá nhân nhập hàng:

Địa chỉ:

Điện thoại: ……………………………..Fax:

Nơi đến (cuối cùng):

Phương tiện vận chuyển:

Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):

1/ ………………………………….……….Số lượng: ……………Khối lượng:

2/ ………………………………….……….Số lượng: ……………Khối lượng:

3/ ………………………………….……….Số lượng: ……………Khối lượng:

Điều kiện bảo quản hàng trong quá trình vận chuyển:

Các vật dụng khác liên quan kèm theo:

Các giấy tờ liên quan kèm theo:

Địa điểm kiểm dịch:

Thời gian kiểm dịch:

Tôi xin cam đoan việc đăng ký trên hoàn toàn đúng sự thật và cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y.

- Đơn đăng ký được làm 02 bản: 01 bản do cơ quan kiểm dịch động vật giữ, 01 bản do chủ hàng hoặc người đại diện giữ;

- Cá nhân đăng ký không có con dấu, chỉ ký và ghi rõ họ tên;

- (1) Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.

- (2) Số lượng kiện, thùng, hộp, ....