Đề nghị thay đổi/bổ sung thông tin đối với thuốc đã kê khai, kê khai lại giá mẫu số 05 phụ lục vii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 05
|
TÊN CƠ SỞ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: …………….. |
………….., ngày ……. tháng ……. năm 20……..
|
ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI/BỔ SUNG THÔNG TIN ĐỐI VỚI THUỐC ĐÃ KÊ KHAI, KÊ KHAI LẠI GIÁ
Kính gửi: Bộ Y tế.
(Tên cơ sở) đề nghị Bộ Y tế xem xét thay đổi/bổ sung thông tin kê khai, kê khai lại đối với mặt hàng thuốc đã được công bố trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế như sau:
|
Nội dung thông tin |
Tên thuốc |
Tên hoạt chất |
Nồng độ/ Hàm lượng |
Dạng bào chế |
Quy cách đóng gói |
Đơn vị tính |
Số giấy đăng ký lưu hành/Giấy phép nhập khẩu |
Giá bán buôn kê khai (VNĐ) |
Tên cơ Sở sản xuất - Nước sản xuất |
Tên cơ sở kê khai |
Ngày kê khai |
|
Thông tin đã công bố |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Thông tin thay đổi, bổ sung |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tài liệu kèm theo:
1. Văn bản của cơ quan quản lý nhà nước phê duyệt về việc thay đổi, bổ sung thông tin đối với thuốc đã được cấp giấy đăng ký lưu hành hoặc giấy phép nhập khẩu.
2. Giấy phép đăng ký lưu hành sản phẩm (MA), Quyết định cấp giấy đăng ký lưu hành.
3. Các tài liệu khác: ………..
Cơ sở cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin đã kê khai.
|
Giám đốc cơ sở nhập khẩu |
Giám đốc cơ sở sản xuất thuốc |
