Đề nghị chi trả phí bảo hiểm mẫu số 05 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 58/2018/NĐ-CP

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐỀ NGHỊ CHI TRẢ PHÍ BẢO HIỂM

Kính gửi: Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn

Căn cứ Nghị định số .../2018/NĐ-CP ngày    tháng    năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp;

Căn cứ Quyết định số     /QĐ-TTg ngày    tháng     năm 20... của Thủ tướng Chính phủ về....;

Căn cứ số lượng tham gia bảo hiểm tại địa bàn tỉnh, thành phố...

Chúng tôi là:

- [Tên đầy đủ và chính thức của doanh nghiệp bảo hiểm]

- Giấy phép thành lập và hoạt động số:……. do Bộ Tài chính cấp ngày.... tháng.... năm....

- Địa chỉ trụ sở chính:

Đề nghị Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn tỉnh/thành phố... thực hiện các thủ tục cần thiết để chi trả cho công ty chúng tôi phí bảo hiểm được ngân sách nhà nước hỗ trợ theo quy định tại Nghị định số .../2018/NĐ-CP ngày...tháng....năm 2018.

Số tiền đề nghị chi trả: ……. đồng

Công ty cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của Đơn này và hồ sơ kèm theo.