Biên bản thỏa thuận mẫu số 03 phụ lục iii ban hành - THÔNG TƯ 05/2021/TT-BCT

Mẫu số 03. Biên bản thỏa thuận

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

BIÊN BẢN THỎA THUẬN

V/v thỏa thuận biện pháp bảo đảm an toàn khi

(1) .......................... trong hành lang bảo vệ an toàn đường dây (2)

Căn cứ giấy đề nghị ngày ........ tháng ........ năm ........... của ..........(3)

Căn cứ kết quả khảo sát ngày ........ tháng ........ năm ........... của ....... (4)

Căn cứ Thông tư số /TT-BCT ngày .... tháng .... năm .... của Bộ Công Thương quy định về ............... (4) ................. và .......... (3) .................. thỏa thuận về biện pháp bảo đảm an toàn khi ............... (1) .................... trong hành lang bảo vệ an toàn đường dây ......... (2) với những nội dung sau:

I. THỜI GIAN

Từ lúc …………giờ …………. phút ngày ……….. tháng ……………..năm

II. ĐỊA ĐIỂM

III. THÀNH PHẦN

1. Đại diện .................................... (4)

Ông (bà): .................................... Chức vụ:

Ông (bà): .................................... Chức vụ:

2. Đại diện .................................... (3) 

Ông (bà): .................................... Chức vụ:

Ông (bà): .................................... Chức vụ: 

IV. NỘI DUNG THỎA THUẬN

1. Theo hồ sơ và kết quả khảo sát đường dây ................ (2) ................ (4) ……………… thông báo cho .......... (3) ............... tình trạng kỹ thuật của đường dây .............. (2) như sau:

a) Dây dẫn: ....................................(5)

b) Dây chống sét (nếu có): .................................... (6) 

c) Cách điện: ....................................(7) 

d) Xà: .................................... (8) 

đ) Cột: ....................................(9) 

e) Móng cột: ....................................(10) 

g) Dòng điện cực đại chảy qua đoạn dây dẫn: ....................................(11) 

2. Căn cứ .........(12)........... .............(4)................ đồng ý cho (3) .... được ................ (1) …nếu .... (3) .................. đáp ứng được các điều kiện sau:

a) Đối với đường dây: ...................................................................... (13) ;

b) Đối với công trình của (2): ............................................................ (14) ;

c) Trong khi sử dụng công trình: ...................................................... (15)

3. Các thỏa thuận khác (nếu có)

4. Các ý kiến khác (nếu có):

Biên bản này được lập xong lúc ... giờ ... phút... ngày ... tháng ..... năm ..... và được viết thành ... bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ bản./.

Hướng dẫn thực hiện:

(1): Ghi rõ cải tạo hay xây dựng mới.

(2): Tên đường dây.

(3): Tên tổ chức, cá nhân có nhu cầu (1).

(4): Tên đơn vị quản lý vận hành đường dây (2).

(5), (6): Ghi loại dây; tình trạng dây có bị sờn xước hay không, nếu có thì mức độ sờn xước; riêng với dây dẫn còn phải có thông tin về số mối nối trên một dây trong khoảng cột, khoảng cách từ dây dẫn đến mặt đất.

(7): Chủng loại vật cách điện, hiện đang mắc đơn hay kép.

(8): Loại xà, tình trạng kỹ thuật của xà.

(9): Loại cột, tình trạng cột, cột đơn hay kép;

(10): Loại móng cột, tình trạng kỹ thuật của móng cột, tình trạng sạt lở xung quanh móng cột;

(11): Trị số dòng điện lớn nhất của đường dây ở chế độ vận hành thường xuyên.

(12): Là các điều khoản của các văn bản quy phạm pháp luật quy định điều kiện về kỹ thuật, an toàn mà (3) phải chấp hành khi thực hiện (1) và trong suốt quá trình sử dụng công trình.

(13): Những điều kiện đường dây chưa đáp ứng được để cho nhà ở, công trình được tồn tại trong hành lang an toàn, (3) phải cải tạo, sửa chữa.

(14): Những điều kiện đối với nhà ở, công trình của (3) phải đáp ứng để được tồn tại trong hành lang an toàn.

(15): Những điều kiện mà (3) phải đáp ứng trong suốt quá trình sử dụng nhà ở, công trình.