Báo cáo xuất khẩu thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện/ thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần/thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất mẫu số 07 phụ lục ii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 07
Tên cơ sở:
Số:.........
BÁO CÁO XUẤT KHẨU THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/ THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA TIỀN CHẤT NĂM…………….
-------------
Kính gửi:.…………….………………………
|
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói |
Tên dược chất GN/HT/TC - hàm lượng có trong 1 đơn vị đã chia liều hoặc chưa chia liều |
Thành phần, hàm lượng |
Số giấy phép xuất khẩu |
Đơn vị tính |
Số lượng xuất khẩu |
Tổng số khối lượng dược chất GN/HT/TC tính ra g (kg) |
Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước sản xuất |
Tên, địa chỉ nhà nhập khẩu, tên nước nhập khẩu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
