PHỤ LỤC SỐ 12
BÁO CÁO SỐ LƯỢNG, CHỦNG LOẠI MÁY, LOẠI HÌNH TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÓ THƯỞNG
Kỳ báo cáo: Quý…./Năm……
(Ban hành kèm theo Thông tư số 11/2014/TT-BTC ngày 17/01/2014 của Bộ Tài chính)
Tên doanh nghiệp:
Số, ngày cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh:
TT | Chủng loại máy, loại hình trò chơi điện tử có thưởng | Số lượng máy đầu kỳ | Số lượng máy thay đổi trong kỳ | Số lượng máy cuối kỳ | ||
Nhập mới | Tái xuất | Tiêu hủy | ||||
1 | Máy giật xèng | |||||
2 | Máy Roulette | |||||
3 | Máy Baccarat điện tử | |||||
4 | Máy Blackjack điện tử | |||||
5 | Máy Sicbo hay Tài Sỉu | |||||
6 | Máy Đua ngựa và máy đánh mạt chược | |||||
7 | Máy chơi Poker | |||||
Tổng số | ||||||
…………., ngày … tháng… năm…. Ký tên và đóng dấu (Người đại diện pháp luật của doanh nghiệp hoặc người được ủy quyền ) |