Báo cáo hoạt động hóa chất (dành cho tổ chức, cá nhân) mẫu 05a ban hành - THÔNG TƯ 32/2017/TT-BCT
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu 05a
|
TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN Số: ……. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM (1)………., ngày tháng năm ….. |
Kính gửi: Sở Công Thương……………. (2)
Thực hiện quy định của Thông tư số ......./…./TT-BCT ngày …. tháng .... năm …. của Bộ Công Thương quy định ………, (Tên tổ chức, cá nhân) báo cáo tình hình hoạt động hóa chất năm ……. như sau:
Phần I: THÔNG TIN CHUNG
1. Tên tổ chức/ cá nhân:
2. Địa chỉ trụ sở chính:
Điện thoại:…………………………………………………. Fax:
3. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hợp tác xã/hộ kinh doanh số ….…….do
cấp ngày …… tháng ……… năm
4. Mã số thuế:
5. Danh sách các cơ sở hoạt động hóa chất
|
STT |
Tên cơ sở |
Địa chỉ |
Điện thoại |
Fax |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Phần II: XUẤT NHẬP KHẨU HÓA CHẤT
2.1. Xuất nhập khẩu tiền chất công nghiệp, hóa chất hạn chế sản xuất kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp
|
S T T |
Tên Hóa chất
|
Hàm lượng |
Số |
Ngày cấp |
Hoạt động |
Số lượng thực nhập, xuất khẩu (Kg) |
Nước xuất khẩu hoặc nhập khẩu |
Tờ khai Hải quan (số, ngày/tháng/ năm) |
Tên tổ chức nước ngoài mua hoặc bán hóa chất, địa chỉ liên hệ |
Dự kiến mua năm sau (Kg) |
|||
|
|
|
|
|
|
NK |
XK |
N K NĐ |
XK NĐ |
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
........... |
|
|
|
|
|
|
||||
|
2. |
|
|
........... |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
........... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
........... |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
n |
|
|
........... |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
Tổng cộng: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2. Xuất, nhập khẩu các hóa chất khác
|
STT |
Tên Hóa chất
|
Hàm lượng |
Tổng lượng nhập khẩu trong năm |
Tổng lượng xuất khẩu trong năm |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Phần III: BÁO CÁO MUA BÁN HÓA CHẤT TRONG NƯỚC
Nội dung báo cáo yêu cầu đối với các hóa chất là tiền chất công nghiệp, hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp và hóa chất Sản xuất kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp.
- Giấy phép sản xuất, kinh doanh hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp số…. ngày…tháng….năm… của Bộ Công Thương (nếu có);
- Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất, kinh doanh hoá chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp số…. ngày…tháng….năm… của Sở Công Thương (nếu có).
|
STT |
Tên thương mại |
Thông tin hóa chất/tên thành phần |
Tên tổ chức cá nhân mua, bán hóa chất, địa chỉ, Số điên thoại liên hệ |
Mã số thuế |
Số hóa đơn |
Hoạt động (Mua/bán) |
Khối lượng (kg) |
Mục đích sử dụng bên mua (4) |
Lượng tồn kho đến hết năm 2017 (5) |
Dự kiến mua năm sau |
|||
|
|
|
Tên hóa chất |
Mã CAS |
Hàm lượng |
|
|
|
Mua |
Bán |
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
1. |
|
|
1- |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
2- |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
n- |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
2. |
|
|
1- |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
2- |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
n- |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
n. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Phần IV: KHAI BÁO HÓA CHẤT SẢN XUẤT VÀ BÁO CÁO SẢN XUẤT CÁC LOẠI HÓA CHẤT KHÁC
- Giấy phép sản xuất, kinh doanh hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp số…. ngày…tháng….năm… của Bộ Công Thương (nếu có);
- Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất, kinh doanh hoá chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp số…. ngày…tháng….năm… của Sở Công Thương (nếu có).
|
STT |
Cơ sở sản xuất |
Tên thương mại |
Thông tin hóa chất/tên thành phần |
Khối lượng sản xuất |
Mục đích sản xuất (6) |
Lượng sản xuất dự kiến năm sau (7) |
||
|
|
|
|
Tên hóa chất |
Mã CAS |
Hàm lượng |
|
|
|
|
I. Khai báo hóa chất sản xuất |
||||||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Báo cáo sản xuất các loại hóa chất khác |
||||||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
|
|
|
|
Phần V: BÁO CÁO HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG HÓA CHẤT
Cơ sở sử dụng hóa chất 1:
Tên cơ sở: ………………………………………………… Địa chỉ:
|
STT |
Tên thương mại |
Tên hóa chất (tên thành phần chính) |
Mã số CAS |
Nồng độ hoặc hàm lượng |
Khối lượng sử dụng (Kg/năm) |
Mã mục đích sử dụng (8) |
Mục đích sử dụng |
|
I |
Hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh |
|
|
||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện |
|
|
||||
|
II.1 |
Tiền chất công nghiệp |
|
|
||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
N |
|
|
|
|
|
|
|
|
II.2 |
Hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện khác |
|
|
||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Hóa chất nguy hiểm khác |
|
|
||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
|
|
|
Cơ sở sử dụng hóa chất n:
Phần VI: CÔNG TÁC AN TOÀN HÓA CHẤT
1. Tình hình chung thực hiện quy định về an toàn hóa chất
- Đã xây dựng Kế hoạch, Biện pháp phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất: có/không
- Trong năm có thay đổi nội dung Kế hoạch, Biện pháp phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất: có/không.
Trong trường hợp có thay đổi đề nghị nêu rõ nguyên nhân.
- Trong năm có tổ chức diễn tập ứng phó sự cố hóa chất theo Kế hoạch, biện pháp phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất đã xây dựng: có/không
Trường hợp có tổ chức diễn tập đề nghị nêu rõ thời gian, địa điểm tổ chức, các cơ quan, đơn vị tham gia, phối hợp.
2. Tình hình tai nạn, sự cố
|
TT |
Cơ sở xảy ra sự cố hóa chất |
Tên hóa chất có liên quan |
Mã số CAS |
Hậu quả đối với cơ sở |
Hậu quả đối với khu vực xung quanh |
Khoảng cách xa nhất chịu ảnh hưởng |
Nguyên nhân chính (vận hành/thiết bị) |
||||
|
|
|
|
|
Số người chết |
Số người bị ảnh hưởng sức khỏe |
Ước tính thiệt hại vật chất |
Số người chết |
Số người bị ảnh hưởng sức khỏe |
Ước tính thiệt hại vật chất |
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Báo cáo chi tiết nguyên nhân, diễn biến, hậu quả và quá trình khắc phục từng sự cố:
3. Tình hình thực hiện huấn luyện an toàn hóa chất
|
TT |
Đợt huấn luyện
|
Giảng viên |
Số người được huấn luyện |
Số người đạt yêu cầu |
Ghi chú |
|
I |
NHÓM 1: |
|
|
||
|
1 |
Ngày….tháng…năm |
Họ tên Trình độ, chức vụ công tác |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
Ngày….tháng…năm |
Họ tên Trình độ, Chức vụ công tác |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
NHÓM 2: |
|
|
||
|
1 |
Ngày….tháng…năm |
Họ tên Trình độ, Chức vụ công tác |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
Ngày….tháng…năm |
Họ tên Trình độ, chức vụ công tác |
|
|
|
|
III |
NHÓM 3: |
|
|
||
|
1 |
Ngày….tháng…năm |
Họ tên Trình độ, Chức vụ công tác |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
Ngày….tháng…năm |
Họ tên Trình độ, chức vụ công tác |
|
|
|
|
Nơi nhận: - Như trên; - Cục Hóa chất; - ……….. |
…(1).., ngày … tháng … năm …….. |
Ghi chú:
- (1): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân đăng ký cấp Giấy phép đóng trụ sở chính;
- (2): Sở Công Thương nơi đặt cơ sở hoạt động hóa chất;
- (3): Số giấy phép xuất nhập khẩu tiền chất, số Giấy phép sản xuất, kinh doanh hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp;
- (4): Chỉ yêu cầu báo cáo đối với các hóa chất là tiền chất công nghiệp;
- (5) Chỉ áp dụng với báo cáo tình hình hoạt động hóa chất năm 2018;
- (6): Chỉ yêu cầu bào cáo đối với các hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh hoặc kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp và tiền chất công nghiệp;
- (7): Chỉ yêu cầu bào cáo đối với khai báo hóa chất sản xuất;
- (8): Sử dụng các mã phù hợp với mục đích sử dụng chung được liệt kê tại bảng dưới đây:
|
Mã danh mục sử dụng |
Danh mục sử dụng |
|
01 |
Các chất trung gian |
|
02 |
Dung môi cho sơn, véc ni, chất phủ, mực in và sản phẩm diệt khuẩn |
|
03 |
- Dung môi cho chất kết dính, chất kết dính nhạy áp suất |
|
04 |
- Dung môi làm sạch và tẩy nhờn kim loại |
|
05 |
- Dung môi để làm sạch vải (công nghiệp giặt là, sấy khô) |
|
06 |
- Dung môi làm sạch khác |
|
07 |
- Dung môi để sản xuất và chế biến hóa chất |
|
08 |
- Dung môi cho sol khí |
|
09 |
- Dung môi khác |
|
10 |
- Bộ điều chỉnh quy trình hóa học |
|
11 |
- Chất tạo màu |
|
12 |
- Sản phẩm giặt và làm sạch sử dụng trong công nghiệp |
|
13 |
- Sản phẩm giặt và làm sạch sử dụng trong hộ gia đình, cơ quan |
|
14 |
- Đánh bóng và pha trộn sáp (ví dụ như sàn, xe hơi, da) |
|
15 |
- Sơn và lớp phủ (bao gồm sơn lót) |
|
16 |
- Mực in và toners (gồm mực in cho văn phòng phẩm và resist inks - in cán) |
|
17 |
- Chất chống ăn mòn cho sơn đáy tàu, chất chống ăn mòn cho lưới cá |
|
18 |
- Các sản phẩm diệt khuẩn (I) (Trên/ trong sản phẩm) |
|
19 |
- Các sản phẩm diệt khuẩn (II) [Không trên/ trong sản phẩm] sử dụng trong công nghiệp |
|
20 |
- Các sản phẩm diệt khuẩn (III) sử dụng trong hộ gia đình, cơ quan |
|
21 |
- Các sản phẩm nổ [bao gồm pháo hoa] |
|
22 |
- Làm mát không khí, khử mùi |
|
23 |
- Chất kết dính và chất bịt kín |
|
24 |
- Vật liệu cảm quang, vật liệu chụp ảnh và vật liệu tấm in |
|
25 |
- Sản phẩm dệt may (bao gồm chế biến vải không dệt) |
|
26 |
- Sản phẩm giấy và bảng |
|
27 |
- Sản phẩm nhựa |
|
28 |
- Sản phẩm cao su |
|
29 |
- Sản phẩm da |
|
30 |
- Sản phẩm thủy tinh, tráng men và xi măng |
|
31 |
- Sản phẩm gốm sứ, gốm mỏng và chịu lửa |
|
32 |
- Sản phẩm bánh mài, hợp chất mài, vật liệu ma sát và chất bôi trơn thể rắn |
|
33 |
- Sản phẩm kim loại |
|
34 |
- Hóa chất xử lý bề mặt |
|
35 |
- Sản phẩm hàn |
|
36 |
- dung dịch thủy lực, dầu cách điện, dầu chế biến, dầu bôi trơn (VD. Dầu làm trơn động cơ, dầu ổ trục, dầu máy nén, dầu mỡ) |
|
37 |
- Chất lỏng sử dụng trong xử lý kim loại (ví dụ: dầu cắt, dầu cán, dầu ép, dầu làm nguội), dầu chống rỉ |
|
38 |
- Sản phẩm điện và điện tử |
|
39 |
- Pin điện, ác quy |
|
40 |
- Hóa chất xử lý nước |
|
41 |
- Chất làm khô và chất hấp thụ |
|
42 |
- chất lỏng truyền nhiệt |
|
43 |
- Sản phẩm chống đóng băng và xả băng |
|
44 |
- Phụ gia cho vật liệu xây dựng và các sản phẩm xây dựng (ví dụ: phụ gia bê tông, chất ngâm tẩm gỗ) |
|
45 |
- Chất phụ gia cho vật liệu xây dựng và sản phẩm xây dựng (VD. Chất tan chảy tuyết, điều hòa đất, bình cứu hỏa) |
|
46 |
- Hóa chất tuyển nổi |
|
47 |
- Nhiên liệu và phụ gia nhiên liệu |
|
48 |
Mục đích sử dụng khác |
