PHỤ LỤC 12
(Kèm theo Thông tư số 57/2018/TT-BCT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Công Thương)
TÊN DOANH NGHIỆP | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: /... | ............., ngày...... tháng....... năm 20... |
BẢNG KÊ
TRANG THIẾT BỊ
Số TT | Tên phương tiện, trang thiết bị | Đơn vị | Số lượng | Ghi chú |
I. Thiết bị phòng cháy, chữa cháy | ||||
1 | ||||
2 | ||||
…. | ||||
II. Ẩm kế, nhiệt kế | ||||
1 | ||||
2 | ||||
… | ||||
III. Giá, kệ đỡ kiện nguyên liệu thuốc lá | ||||
1 | ||||
2 | ||||
…. | ||||
IV. Hệ thống thông gió | ||||
1 | ||||
2 | ||||
… | ||||
V. Phương tiện phòng chống sâu, mối mọt | ||||
1 | ||||
2 | ||||
… | ||||
Doanh nghiệp xin cam đoan những kê khai trên đây là đúng, nếu sai doanh nghiệp hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
Người lập biểu | Giám đốc |
Chú thích:
(1): Ghi rõ loại phương tiện và trọng tải của phương tiện.