Mẫu số 02
TÊN CƠ SỞ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………/…….. | ………….., ngày ……. tháng ……. năm 20 …….. |
BẢNG KÊ KHAI GIÁ THUỐC SẢN XUẤT TRONG NƯỚC
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chất | Nồng độ/ Hàm lượng | Số giấy đăng ký lưu hành | Đơn vị tính | Giá thành | Giá bán buôn dự kiến | Giá bán lẻ dự kiến (Nếu có) |
Các tài liệu khác kèm theo (nếu có):
-
-
Cơ sở cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin đã kê khai.
Ghi chú:
- Đơn vị tính: Tính theo quy cách đóng gói nhỏ nhất.
- Giá bán buôn, bán lẻ dự kiến đã bao gồm thuế giá trị gia tăng và giá thành tính theo VNĐ.
Giám đốc cơ sở sản xuất thuốc hoặc cơ sở đặt gia công thuốc |