PHỤ LỤC 6
(Kèm theo Thông tư số 57/2018/TT-BCT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Công Thương)
TÊN DOANH NGHIỆP | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: /... | ............., ngày...... tháng....... năm 20... |
BẢNG KÊ
DANH SÁCH NGƯỜI TRỒNG CÂY THUỐC LÁ
Số TT | Tên người trồng cây thuốc lá | Hộ khẩu thường trú | Loại cây thuốc lá | Địa điểm trồng cây thuốc lá(1) | Diện tích (ha) |
1 | Nguyễn Văn A | Thuốc lá vàng sấy | |||
Thuốc lá Burley | |||||
Thuốc lá Nâu | |||||
Thuốc lá.... | |||||
2 | Nguyễn Văn B | Thuốc lá vàng sấy | |||
Thuốc lá Burley | |||||
Thuốc lá Nâu | |||||
Thuốc lá.... | |||||
... | ... | ||||
Tổng cộng | |||||
Doanh nghiệp xin cam đoan những kê khai trên đây là đúng, nếu sai doanh nghiệp hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
Người lập biểu | Giám đốc |
Xác nhận của UBND cấp xã
(ký tên và đóng dấu)
Chú thích:
(1): Ghi rõ tên xã, huyện, tỉnh nơi trồng cây thuốc lá.