PHỤ LỤC 11
(Kèm theo Thông tư số 57/2018/TT-BCT ngày 26 tháng 12 năm 2018 của Bộ Công Thương)
TÊN DOANH NGHIỆP | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: /... | ............., ngày...... tháng....... năm 20... |
BẢNG KÊ
DANH MỤC MÁY MÓC, THIẾT BỊ CHUYÊN NGÀNH VÀ THIẾT BỊ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG NGUYÊN LIỆU THUỐC LÁ
Số TT | Tên thiết bị, thông số kỹ thuật chính | Đơn vị tính | Số lượng | Xuất xứ | Năm sử dụng | Ghi chú |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 | ||||||
... |
Doanh nghiệp xin cam đoan những kê khai trên đây là đúng, nếu sai doanh nghiệp hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
Người lập biểu | Giám đốc |