Mẫu 01g
Tên tổ chức, cá nhân (1) | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ……. (2) | ………(3), ngày ….. tháng …. năm …… |
BẢN KÊ KHAI THIẾT BỊ KỸ THUẬT,
TRANG BỊ PHÒNG HỘ LAO ĐỘNG VÀ AN TOÀN CỦA
CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH HÓA CHẤT
STT | Tên các thiết bị kỹ thuật, trang bị phòng hộ lao động và an toàn trong sản xuất, kinh doanh | Thông số kỹ thuật chính | Xuất xứ | Năm sản xuất | Thời gian hiệu chuẩn, kiểm định gần nhất | Thời hạn hiệu chuẩn, kiểm định |
1 | ||||||
2 | ||||||
n |
ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN (Ký tên và đóng dấu) |
Ghi chú:
- (1): Tên tổ chức, cá nhân;
- (2): Mã số ký hiệu văn bản của tổ chức, cá nhân đăng ký cấp điều chỉnh giấy phép;
- (3): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân đăng ký cấp điều chỉnh Giấy phép đóng trụ sở chính.