Mẫu 5
14/2014/TT-BKHCN
CƠ QUAN CHỦ QUẢN | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
(Đối với nhiệm vụ có mang nội dung bí mật nhà nước, đóng dấu xác định độ mật | ………, ngày….. tháng….. năm…. |
PHIẾU ĐĂNG KÝ KẾT QUẢ THỰC HIỆN NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ SỬ DỤNG NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC
1. Tên nhiệm vụ(3): | ||||||
2. Cấp quản lý nhiệm vụ: | £ Quốc gia | £ Bộ | £ Tỉnh | £ Cơ sở | ||
3. Mức độ bảo mật: | £ Bình thường | £ Mật | £ Tối mật | £ Tuyệt mật | ||
4. Mã số nhiệm vụ (nếu có): | ||||||
5. Thuộc chương trình/đề tài/dự án (nếu có): Mã số chương trình/đề tài/dự án (nếu có): | ||||||
6. Tổ chức chủ trì nhiệm vụ: Họ và tên thủ trưởng: Địa chỉ: Điện thoại: Website: | Tỉnh/thành phố: Fax: | |||||
7. Cơ quan cấp trên trực tiếp của tổ chức chủ trì: Địa chỉ: Điện thoại: | Website (nếu có): | |||||
8. Chủ nhiệm nhiệm vụ: Họ và tên: Trình độ học vấn: Chức vụ: Điện thoại: E-mail: | Giới tính: Chức danh khoa học: Fax: | |||||
9. Tổng kinh phí (triệu đồng): Trong đó, từ ngân sách Nhà nước (triệu đồng): | ||||||
10. Thời gian thực hiện:……tháng, bắt đầu từ tháng ... / kết thúc: ... /. | ||||||
11. Danh sách cá nhân tham gia nhiệm vụ (ghi họ tên, chức danh khoa học và học vị):(4) | ||||||
12. Hội đồng đánh giá nghiệm thu chính thức được thành lập theo Quyết định số….... ngày.... tháng... năm.... của: (5) 13. Họp nghiệm thu chính thức ngày... tháng... năm... tại: | ||||||
14. Sản phẩm giao nộp (ghi số lượng cụ thể): 14.1. Báo cáo tổng hợp kết quả thực hiện nhiệm vụ (quyển + bản điện tử): 14.2. Báo cáo tóm tắt kết quả thực hiện nhiệm vụ (bản điện tử) 14.3. Phụ lục (quyển + bản điện tử): 14.4. Bản đồ (quyển, tờ): 14.5. Bản vẽ (quyển, tờ): 14.6. Ảnh (quyển, chiếc): 14.7. Tài liệu đa phương tiện: 14.8. Phần mềm (bao gồm cả mã nguồn mở): 14.9. Tài liệu khác: | ||||||
15. Ngày…. tháng…. năm đăng ký kết quả thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ | ||||||
XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC | CHỦ NHIỆM NHIỆM VỤ |