Mẫu đơn đề nghị công nhận hết trách nhiệm chịu sự kiểm soát hạt nhân mẫu 01-v/kshn phụ lục v ban hành - THÔNG TƯ 02/2011/TT-BKHCN

Mẫu 01-V/KSHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN HẾT TRÁCH NHIỆM
THỰC HIỆN QUY ĐỊNH VỀ KIỂM SOÁT HẠT NHÂN

Kính gửi: Cục An toàn bức xạ và hạt nhân

1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:

4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND/Hộ chiếu:

7. Đề nghị được công nhận hết trách nhiệm thực hiện quy định về kiểm soát hạt nhân đối với lượng vật liệu hạt nhân/vật liệu hạt nhân nguồn sau:

a) Loại vật liệu hạt nhân/vật liệu hạt nhân nguồn:

b) Khối lượng:

- Tổng khối lượng nguyên tố:

- Khối lượng của đồng vị phân hạch (nếu có):

c) Thành phần hóa học:

d) Trạng thái vật lý:

đ) Độ giàu hoặc thành phần đồng vị (nếu có):

e) Vùng cân bằng vật liệu (hoặc địa điểm) hiện có lượng vật liệu hạt nhân/vật liệu hạt nhân nguồn đó:

g) Mục đích sử dụng hiện tại:

h) Đặc điểm thùng chứa, bình chứa (nếu phù hợp):

8. Trường hợp được công nhận hết trách nhiệm thực hiện quy định về kiểm soát hạt nhân

- Đã được tiêu dùng hết

- Đã được pha loãng đến mức không còn sử dụng được cho bất kỳ một hoạt động hạt nhân nào.

Dự kiến mục đích sử dụng phi hạt nhân:

Ngày dự kiến chuyển sang mục đích sử dụng phi hạt nhân:

- Trên thực tế không thể thu hồi lại được vì:

- Đã được chuyển giao cho tổ chức, cá nhân khác

Tên và địa chỉ của tổ chức, cá nhân được chuyển giao:

9. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

….

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật.