Đơn đề nghị vay vốn mẫu số 01 ban hành - THÔNG TƯ 14/2016/TT-BKHCN
Nội dung biểu mẫu
|
|
Mẫu 01 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ VAY VỐN
Kính gửi: Quỹ Phát triển Khoa học và Công nghệ Quốc gia
Tôi tên là:…. , đại diện hợp pháp của chủ đầu tư dự án, kính đề nghị Quỹ phát triển khoa học và công nghệ quốc gia cho chúng tôi được vay vốn thực hiện dự án ứng dụng/chuyển giao khoa học công nghệ theo chi tiết sau:
Số tiền đề nghị vay: (Bằng chữ)
Mục đích sử dụng tiền vay:
Thời hạn vay:
Dưới đây, xin gửi kèm theo các thông tin và giấy tờ liên quan tới đề nghị vay vốn để Quỹ xem xét cho vay số tiền trên.
1. Thông tin của Bên đề nghị vay vốn
Tên chủ đầu tư :
Địa chỉ:
Điện thoại: …………………….Fax:………………………Email:
Quyết định/ giấy phép thành lập số:
Đăng ký kinh doanh hoặc đăng ký hoạt động KH&CN số:……………….nơi cấp….. ngày cấp
Ngành nghề kinh doanh, dịch vụ chính:
Vốn điều lệ/ vốn pháp định
Số tài khoản: mở tại Ngân hàng
Mã số thuế:
Đại diện pháp lý Chủ đầu tư dự án: …………………..Chức vụ:
CMND số: …………………………….nơi cấp ……………..ngày cấp
2. Thông tin về dự án đề nghị được vay vốn
Tên dự án:
Quyết định phê duyệt dự án: số ngày tháng năm ; cơ quan phê duyệt:
Vốn đầu tư:
+ Tổng mức đầu tư được phê duyệt
+ Cơ cấu và nguồn vốn đầu tư: - Vốn tự có:
- Vốn huy động (nguồn, lãi suất):
Hình thức đầu tư:
Địa điểm đầu tư:
Mục tiêu/sản phẩm của dự án:
Thời gian thực hiện dự án:
Mô tả công nghệ ứng dụng: tên công nghệ/đăng ký quyền sở hữu trí tuệ hoặc hợp đồng chuyển giao/Tính năng và dây truyền thiết bị chính/sản phẩm của công nghệ.
3. Tóm tắt phương án sử dụng vốn vay
|
TT |
Các hạng mục của dự án |
Kinh phí thực hiện |
ĐỀ NGHỊ VAY VỐN QUỸ |
Nguồn vốn tự có |
Nguồn vốn vay khác |
|||||
|
|
|
|
Mua sắm trang thiết bị, máy móc, dây chuyền công nghệ |
Nguyên, nhiên vật liệu chính |
Mua thiết kế, phần mềm, bí quyết công nghệ hoặc chuyển giao công nghệ, quyền sử dụng sáng chế |
Thuê chuyên gia nước ngoài trực tiếp thực hiện dự án |
Khác |
Tổng cộng |
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Phương án trả nợ
a. Nguồn trả nợ:
Từ nguồn thu nhập của dự án:
Các nguồn khác:
b. Kế hoạch trả nợ.
Thời gian ân hạn: Lý do?
Kỳ hạn trả nợ:
|
TT |
Thời gian |
Số tiền trả nợ |
||
|
|
|
Gốc |
Lãi |
Tổng cộng |
|
1 |
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
5. Đảm bảo tiền vay
Các biện pháp đảm bảo tiền (hình thức, tên, sở hữu, nơi lưu giữ, giá trị cụ thể):
6. Cam kết
Chúng tôi cam kết:
a. Bảo đảm và chịu trách nhiệm về sự chính xác và tính trung thực, pháp lý của hồ sơ vay vốn được gửi đến Quỹ.
b. Khi đã được Quỹ quyết định cho vay sẽ thực hiện đúng, đầy đủ các cam kết trong hợp đồng tín dụng và theo các quy định của Quỹ.
Rất mong sự hợp tác và hỗ trợ của Quý Quỹ.
Trân trọng./.
|
|
………ngày …… tháng …… năm |
