Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận cơ sở ươm tạo công nghệ cao, ươm tạo doanh nghiệp công nghệ cao (mẫu đơn dành cho cá nhân) biểu b1b-cncsut ban hành - THÔNG TƯ 27/2013/TT-BKHCN

Biểu B1b-CNCSUT
27/2013/TT-BKHCN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………, ngày      tháng      năm…….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ƯƠM TẠO
CÔNG NGHỆ CAO, ƯƠM TẠO DOANH NGHIỆP CÔNG NGHỆ CAO
(Mẫu đơn dành cho cá nhân)

Kính gửi: Bộ Khoa học và Công nghệ

1. Thông tin chung

Họ và tên cá nhân đề nghị:

Địa chỉ liên hệ:

Địa điểm thực hiện cơ sở ươm tạo công nghệ cao:

Số điện thoại: …………………………...……….Fax:

2. Cơ sở ươm tạo công nghệ cao được đầu tư theo Quyết định đầu tư, Giấy phép đầu tư (nếu có)

3. Chúng tôi xin chuyển đến Quý Bộ hồ sơ sau:

a) Bản chứng thực của một trong số các giấy tờ sau: Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ; Giấy chứng nhận tổ chức khoa học và công nghệ (nếu có); Giấy chứng nhận đầu tư; Giấy chứng minh nhân dân hoặc Hộ chiếu (còn giá trị ít nhất 12 tháng), kèm theo 02 ảnh cỡ 4 x 6 cm.

b) Thuyết minh về năng lực của cơ sở ươm tạo công nghệ cao;

c) Lý lịch khoa học của chuyên gia tư vấn có hợp đồng dài hạn với cơ sở ươm tạo công nghệ cao; danh sách các chuyên gia tư vấn;

d) Văn bản pháp lý cam kết về vốn; chứng minh năng lực của cá nhân; chứng minh sự đồng ý liên kết của các tổ chức, các cá nhân, ...;

đ) Bản xác nhận của cơ quan chủ quản hoặc Sở Khoa học và Công nghệ, địa phương theo mẫu quy định.

Tôi cam kết về tính chính xác, trung thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm về các nội dung kê khai trong hồ sơ.

Kính đề nghị Quý Bộ xem xét và cấp Giấy chứng nhận cơ sở ươm tạo công nghệ cao, ươm tạo doanh nghiệp công nghệ cao.