|
Mẫu ĐXTN-02 |
|
Mã số hồ sơ |
|
|
Ngày nộp hồ sơ |
|
|
(Do Cơ quan điều hành Quỹ ghi) |
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
ĐƠN ĐĂNG KÝ
ĐỀ TÀI ĐỘT XUẤT, TIỀM NĂNG
A. Thông tin chung
|
1 |
Tên đề tài |
|||||
|
2 |
Lĩnh vực |
Khoa học Xã hội và Nhân văn |
Khoa học Tự nhiên và Kỹ thuật |
|||
|
3 |
Ngành |
|||||
|
Chuyên ngành |
||||||
|
Loại đề tài |
Đột xuất |
Tiềm năng |
||||
|
5 |
Thời gian thực hiện: (số tháng) |
Số thành viên tham gia thực hiện: (Số người) |
||||
|
6 |
Tổng kinh phí: (Triệu đồng) |
Kinh phí đề nghị Quỹ tài trợ: (Triệu đồng) |
||||
|
Đã nộp hồ sơ yêu cầu tài trợ từ nguồn kinh phí khác? (nếu có, nêu rõ tên tổ chức tài trợ) |
||||||
B. Chủ nhiệm đề tài và các tổ chức liên quan
|
1 |
Chủ nhiệm đề tài |
|||||
|
Họ và tên |
Năm sinh |
|||||
|
Chức danh khoa học |
Giới tính |
|||||
|
Chức vụ hành chính |
Số CMND |
|||||
|
Điện thoại cố định |
Di động |
|||||
|
|
Fax |
|||||
|
Tên cơ quan công tác |
||||||
|
Địa chỉ cơ quan |
||||||
|
2 |
Tổ chức chủ trì |
|||||
|
Địa chỉ |
||||||
|
Người đại diện |
||||||
|
3 |
Tổ chức phối hợp |
|||||
|
Địa chỉ |
||||||
|
Người đại diện |
||||||
|
4 |
Thành viên thực hiện đề tài |
|||||
|
TT |
Họ và tên |
Học hàm/học vị |
Cơ quan công tác |
Vai trò |
||
|
4.1 |
||||||
|
4.2 |
||||||
|
.... |
||||||
C. Cam kết
Tổ chức chủ trì và chủ nhiệm đề tài cam kết mọi thông tin cung cấp trong hồ sơ đăng ký là chính xác và hồ sơ đã được chuẩn bị với sự thống nhất của tất cả những thành viên tham gia.
|
|
......, ngày... tháng... năm 20... |