Mẫu số 05/68
Ban hành kèm theo Thông tư số 15/2022/TT-BCA ngày 06/4/2022 của Bộ trưởng Bộ Công an
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
BỘ CÔNG AN
(1).................................................................................................................................
(2).................................................................................................................................
SỔ TIẾP NHẬN THÔNG TIN, HÌNH ẢNH PHẢN ÁNH VI PHẠM HÀNH CHÍNH VỀ TRẬT TỰ, AN TOÀN GIAO THÔNG ĐƯỜNG THỦY
Đơn vị sử dụng: (3):.................................
Từ ngày ........ tháng ....... năm ..................
Quyển số: .........................................
Ghi chú:
(1): Cục Cảnh sát giao thông; Công an cấp tỉnh;
(2): Thủy đoàn…., Phòng Cảnh sát đường thủy; Phòng Cảnh sát giao thông hoặc Công an cấp huyện;
(3): Đội…....; Thủy đội…. Trạm……..
* In trên khổ A3, 100 trang (không kể bìa), bìa màu xanh ngọc./.
STT | Thời gian tiếp nhận | Tổ chức, cá nhân cung cấp hoặc tên phương tiện thông tin đại chúng đăng tải, mạng xã hội | Loại thông tin, hình ảnh | Đại diện tổ chức, cá nhân ký tên (Trường hợp cung cấp trực tiếp) | Cán bộ tiếp nhận (Ký tên) | Kết quả xác minh, xử lý | Ghi chú | |||||||||
Tên hoặc họ và tên | Địa chỉ | Số biên bản, quyết định xử phạt | Họ tên, địa chỉ người vi phạm | Loại phương tiện thủy, biển số đăng ký hành chính hoặc mã VR | Thời gian, hành vi vi phạm | Biện pháp ngăn chặn, biện pháp khác | Phạt tiền | Hình thức xử phạt bổ sung | Thực hiện quyết xử phạt | Không vi phạm hoặc không đủ căn cứ xác định vi phạm | ||||||
1 | ||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||
… | ||||||||||||||||