Mẫu số 52
UBND TỈNH, THÀNH PHỐ… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ……/QĐ-.... | …, ngày … tháng … năm … |
Số hồ sơ: ………/………
QUYẾT ĐỊNH
Về việc cấp giấy chứng nhận thân nhân liệt sĩ và trợ cấp một lần khi báo tử
GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
Căn cứ Nghị định số ;
Căn cứ ;
Căn cứ hồ sơ của liệt sĩ: …………… Bằng TQGC số: ………………………… theo Quyết định số ………… ngày... tháng... năm... của Thủ tướng Chính phủ;
Theo đề nghị của
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1.
1. Cấp giấy chứng nhận thân nhân liệt sĩ số ………………………… đối với:
STT | Họ tên | Ngày tháng năm sinh | Số CCCD/CMND/GKS | Quê quán | Nơi thường trú | Mối quan hệ với liệt sĩ |
1 | ||||||
… |
2. Trợ cấp một lần khi báo tử đối với ông (bà):
Ngày tháng năm sinh:
Quê quán:
Nơi thường trú:
Là ……1…... của liệt sĩ
Mức: ………………………… đồng (Bằng chữ:)
Điều 2. Trưởng phòng ………………………… và ông (bà) ………………………… chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
| GIÁM ĐỐC |
____________________
Ghi chú:
1 Ghi rõ mối quan hệ với liệt sĩ.