Mẫu 04. Lý lịch tóm tắt của cá nhân, người đứng đầu/người đại diện theo pháp luật của cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện
Ảnh 4x6 | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM | ||
………1………, ngày … tháng … năm …… | |||
LÝ LỊCH TÓM TẮT của cá nhân, người đứng đầu/người đại diện theo pháp luật của cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện | |||
I. SƠ LƯỢC VỀ BẢN THÂN
1. Họ và tên: ……………………………………………………………… Giới tính:
2. Tên gọi khác:
3. Sinh ngày .... tháng .... năm
4. Nơi thường trú/tạm trú:
5. Nơi ở hiện tại:
6. Số CCCD/CMND/HC:
Ngày cấp: ..../..../........; Nơi cấp:
7. Trình độ đào tạo (ghi rõ trình độ, tên ngành đào tạo cao nhất):
II. QUÁ TRÌNH HỌC TẬP, LÀM VIỆC
1. Quá trình học tập, công tác
Từ tháng, năm | Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp đồng lao động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những điểm chính, điểm liên quan đến kinh nghiệm về công tác cai nghiện ma túy, quản lý sau cai nghiện) |
2. Đào tạo, bồi dưỡng về chẩn đoán, xác định nghiện ma túy và điều trị, cai nghiện ma túy
Tên cơ sở/khóa/Iớp đào tạo, bồi dưỡng | Nội dung đào tạo, bồi dưỡng | Thời gian đào tạo (từ tháng... năm.... đến tháng….năm....) | Hình thức đào tạo | Văn bằng, chứng chỉ |
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật. Nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật./.
XÁC NHẬN 2 | NGƯỜI KHAI |
___________________
1 Địa danh
2 Xác nhận của cơ quan chủ quản hoặc UBND cấp xã nơi cư trú