Mẫu số 39
………………………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ……/GXN-.... | …, ngày … tháng … năm … |
GIẤY XÁC NHẬN
Bị dị dạng, dị tật bẩm sinh
Ông (Bà)
Ngày tháng năm sinh: ………………………… Nam/Nữ:
CCCD/CMND/giấy khai sinh 1 số …………… Ngày cấp …………… Nơi cấp
Nơi thường trú:
Bị dị dạng, dị tật bẩm sinh2:
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ |
_____________________
Ghi chú:
1 Giấy khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
2 Ghi đủ và đúng tên dị dạng, dị tật bẩm sinh theo quy định tại phần III Phụ lục V Nghị định này.