Mẫu số 86
…….…….…….…….…….
…….…….…….…….…….
DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC ĐIỀU DƯỠNG TẬP TRUNG VÀ ĐIỀU DƯỠNG TẠI NHÀ
Năm: ….…….…….
TT | Họ và tên | Địa chỉ | Đối tượng | Tháng năm điều dưỡng lần trước liền kề | Tình trạng sức khỏe | Hình thức điều dưỡng | Ghi chú | |
Tại nhà | Tập trung | |||||||
I | Xã, phường, thị trấn.... | |||||||
A | NCC thuộc diện ĐD mỗi năm 1 lần | |||||||
1 | ||||||||
... | ... | |||||||
Cộng A | ||||||||
B | NCC thuộc diện ĐD 02 năm một lần | |||||||
1 | ||||||||
... | ... | |||||||
Cộng B | ||||||||
Tổng cộng (A+B) | ||||||||
II | Xã, phường, thị trấn.... | |||||||
... | ... | |||||||
Tổng cộng | ||||||||
Tổng số đề nghị điều dưỡng trong năm: Số người:
Trong đó: - Điều dưỡng tập trung: Số người:
- Điều dưỡng tại nhà: Số người:
| ……, ngày…… tháng…… năm…… |