Mẫu số 83
UBND …………… |
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI, CẤP ĐỔI BẰNG “TỔ QUỐC GHI CÔNG”
(Kèm theo công văn số ..../…… ngày... tháng.... năm… của…..)
STT | Họ và tên liệt sĩ | Chức vụ | Đối tượng | Quê quán (xã, huyện) | Quê quán (tỉnh) | Hy sinh ngày | Hy sinh tháng | Hy sinh năm | Thời kỳ | Ký hiệu Bằng | Số Bằng | Số quyết định | Ngày quyết định | Tháng quyết định | Năm quyết định |
A | Cấp lại | ||||||||||||||
1 | |||||||||||||||
… | |||||||||||||||
B | Cấp đổi | ||||||||||||||
1 | |||||||||||||||
.... |
...., ngày….. tháng….. năm….. |