Bản khai tình hình thân nhân liệt sĩ mẫu số 05 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 05
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN KHAI
Tình hình thân nhân liệt sĩ
Họ và tên:
Ngày tháng năm sinh: ....................................Nam/Nữ:
CCCD/CMND số ............................. Ngày cấp .................................... Nơi cấp
Quê quán:
Nơi thường trú:
Số điện thoại:
Mối quan hệ với liệt sĩ:
Họ và tên liệt sĩ: .................................... hy sinh ngày... tháng ... năm
Quê quán: .
Bằng Tổ quốc ghi công số .................................... theo Quyết định số .................................... ngày
........ tháng ........ năm ........... của Thủ tướng Chính phủ.
Liệt sĩ có những thân nhân sau:
|
STT |
Họ và tên |
Ngày tháng năm sinh |
Số CCCD/ CMND/GKS |
Mối quan hệ với liệt sĩ |
Nơi thường trú (Nếu chết ghi rõ thời gian) |
Hoàn cảnh hiên tại1 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
.... |
|
|
|
|
|
|
|
...., ngày... tháng... năm... |
………., ngày ... tháng ... năm ..…... |
___________________
Ghi chú:1 Ghi rõ hoàn cảnh hiện tại: cô đơn không nơi nương tựa, mồ côi cha mẹ, đi học, khuyết tật...
