PHỤ LỤC V
BẢNG KÊ KHAI HÀNG HÓA XUẤT KHẨU ĐẠT TIÊU CHÍ "CTC"
(ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCT ngày 03 tháng 4 năm 2018 quy định về xuất xứ hàng hóa)
Tên Thương nhân: Công ty ….. Mã số thuế: ………………. Tờ khai hải quan xuất khẩu số: …………. | Tiêu chí áp dụng: CC/CTH/CTSH Tên hàng hóa: Mã HS của hàng hóa (6 số): Số lượng:…………… đơn vị tính Trị giá (FOB): …………..USD |
STT | Tên nguyên liệu | Mã HS | Đơn vị tính | Định mức/sản phẩm, kể cả hao hụt | Nhu cầu nguyên liệu sử dụng cho lô hàng | Nước xuất xứ | Tờ khai hải quan nhập khẩu/Hóa đơn giá trị gia tăng | C/O ưu đãi nhập khẩu/ Bản khai báo của nhà sản xuất/nhà cung cấp nguyên liệu trong nước | ||||
Đơn giá (CIF) | Trị giá (USD) | |||||||||||
Có xuất xứ | Không có xuất xứ | Số | Ngày | Số | Ngày | |||||||
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) | (13) |
1 | Thái Lan | |||||||||||
2 | Không xuất xứ | |||||||||||
3 | Việt Nam | |||||||||||
… | … | |||||||||||
Kết luận: Hàng hóa đáp ứng tiêu chí “CC/CTH/CTSH”
Công ty cam kết số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về thông tin, số liệu đã khai.
………….., ngày ... tháng ... năm 20... |
Ghi chú:
- Thương nhân nộp bản in Tờ khai hải quan nhập khẩu và bản sao các chứng từ (có đóng dấu sao y bản chính); Hóa đơn giá trị gia tăng, C/O ưu đãi nhập khẩu, Bản khai báo của nhà sản xuất/nhà cung cấp nguyên liệu trong nước để đối chiếu với thông tin kê khai từ cột (9) đến cột (13).