PHỤ LỤC XXVI
MẪU TỜ KHAI MANG ĐỒ VẬT, PHƯƠNG TIỆN VÀO KHU VỰC HẠN CHẾ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2016/TT-BGTVT ngày 01/02/2016 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
I. Phần tự khai
Họ và tên:
Số Thẻ KSANHK:
Đơn vị công tác:
Nội dung khai báo đồ vật, phương tiện mang vào/ra khu vực hạn chế:
STT | Tên đồ vật, phương tiện | Số lượng | Chủng loại | Mục đích sử dụng | Thời gian | Ghi chú | ||
Mang vào | Mang ra | Mang vào | Mang ra | |||||
01 | ||||||||
02 | ||||||||
03 | ||||||||
Tôi cam đoan nội dung khai trên là đúng sự thật, không còn mang bất kỳ đồ vật nào khác theo người ngoài nội dung đã khai bảo ở trên.
Người khai |
II. Phần xác nhận của nhân viên Kiểm soát ANHK
1. Tôi đã kiểm tra toàn bộ đồ vật mang vào khu vực hạn chế của ông (bà): …………………… đúng/không đúng với nội dung khai ở trên.
Nhân viên kiểm tra |
2. Tôi đã kiểm tra toàn bộ đồ vật mang ra khỏi khu vực hạn chế của ông (bà): …………………… đúng/không đúng với nội dung khai ở trên.
(Nếu không đúng) Đã sử dụng:
Mục đích sử dụng:
Nhân viên kiểm tra |