Đơn đề nghị cấp đổi, cấp lại chứng chỉ thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ phụ lục iv ban hành - NGHỊ ĐỊNH 64/2016/NĐ-CP

PHỤ LỤC IV

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI, CẤP LẠI CHỨNG CHỈ THẨM TRA VIÊN AN TOÀN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ
(Kèm theo Nghị định số: 64/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI, CẤP LẠI
CHỨNG CHỈ THẨM TRA VIÊN AN TOÀN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ

Kính gửi: Tổng cục Đường bộ Việt Nam

Số CMND (hoặc thẻ căn cước, hộ chiếu):………., do…………………… cấp ngày…..tháng…..năm 20……

Tôi đã tham gia khóa đào tạo thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ do …….(1)………tổ chức tại:   

Tôi đã được Tổng cục Đường bộ Việt Nam cấp chứng chỉ thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ; thông tin về chứng chỉ:

+ Số chứng chỉ: ;

+ Ngày cấp chứng chỉ: ;

+ Có giá trị đến ngày ;

Đề nghị cho tôi được đổi (hoặc cấp lại chứng chỉ)

Lý do:………………………………..(2)

Xin gửi kèm theo:

- 02 (hai) ảnh màu kiểu thẻ căn cước cỡ 4cm x 6cm;

- Bản khai kinh nghiệm thẩm tra, thẩm định an toàn giao thông đường bộ, thiết kế, thẩm định phê duyệt xử lý điểm đen, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông trong khoảng thời gian có hiệu lực của chứng chỉ xin cấp đổi (đối với trường hợp cấp đổi).

Tôi xin cam đoan những điều ghi trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Hướng dẫn ghi:  

(1): Tên cơ sở đào tạo.

(2): Trường hợp cấp đổi chứng chỉ ghi lý do là chứng chỉ hết thời hạn sử dụng; trường hợp cấp lại chứng chỉ ghi lý do là chứng chỉ bị mất hoặc bị hư hỏng.