CÔNGANTỈNH/TP…………. (1)………………………………. | MẫuHK10banhành |
SỔTHEODÕIGIẢIQUYẾTHỘKHẨU
XÃ/PHƯỜNG/THỊTRẤN…………………..
QUYỂNSỐ:…………… -Bắtđầungày: -Kếtthúcngày: (1)Cônganquận/huyện/thịxã/TPthuộctỉnh |
TT | HỌVÀTÊNCỦANGƯỜIYÊUCẦUGIẢIQUYẾT | NỘIDUNGYÊUCẦUGIẢIQUYẾT | HỒSƠKÈMTHEO | ĐIỆNTHOẠILIÊNHỆ |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
NHẬNHỒSƠ | TRẢKẾTQUẢ | GHICHÚ | ||||
Họvàtênngườinhận | Nhậnngày,tháng,năm | Hẹntrảkếtquảngày,tháng,năm | Trảngày,tháng,năm | Kếtquảgiảiquyết | Ngườinhận | |
6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
