Mẫu/Form X08
Ban hành kèm theo Thông tư số 29/TT-BCA ngày 06 tháng 7 năm 2016 của Bộ Công an
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT HỘ CHIẾU
(Dùng cho công dân Việt Nam bị mất hộ chiếu phổ thông ở trong nước)
Họ và tên …………………………………………………………2. Nam □ Nữ □
Sinh ngày ………….tháng ………năm…………… Nơi sinh (tỉnh, TP)
Giấy CMND/thẻ CCCD số …………………… Ngày cấp.../.../.... Nơi cấp (tỉnh, TP)
Địa chỉ thường trú (ghi theo sổ hộ khẩu)
Chỗ ở hiện nay
Điện thoại:
Ngày nhập cảnh Việt Nam: ………/…….. /………. qua cửa khẩu:
Hộ chiếu phổ thông bị mất, số: …………………ngày cấp:......./…………./
Cơ quan cấp hộ chiếu:
Hộ chiếu trên đã bị mất vào hồi: ………giờ ……….., ngày ……../ ………/
Tại
Hoàn cảnh và lý do cụ thể bị mất hộ chiếu:
…………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan việc khai báo trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
|
|
Làm tại..., ngày.... tháng …..năm ………. |