Mẫu XM
|
……………… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ……./PXM-... |
……., ngày … tháng … năm … |
PHIẾU XÁC MINH
Ông (bà):
Sinh ngày... tháng ... năm ……. Nam/Nữ:
Nguyên quán:
Trú quán:
Nhập ngũ hoặc tham gia cách mạng ngày... tháng ... năm ...
Cấp bậc, chức vụ khi hy sinh:
Đơn vị công tác trước khi hy sinh, (hoặc khi bị thương):
Hy sinh (hoặc bị thương) ngày... tháng ... năm ...tại......................................... (1)
Đơn vị khi hy sinh (hoặc bị thương):
Trong trường hợp:
Ý kiến xác minh: …………(2)
/.
|
Nơi nhận: |
Cán bộ xác minh |
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ |
Ghi chú:
(1): Ghi rõ địa danh nơi hy sinh, bị thương (xã, huyện, tỉnh);
(2): Kết luận rõ những nội dung sau:
- Có hay chưa có chứng cứ phản bội, đầu hàng, chiêu hồi, đào ngũ, vi phạm pháp luật.
- Có thuộc đối tượng không xác nhận quy định tại Điều 2 của Thông tư này hay không.