Mẫu số 2b-CSSK
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)
ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH …………………
SỞ LAO ĐỘNG-THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
DANH SÁCH NGƯỜI CÓ CÔNG ĐƯỢC ĐIỀU DƯỠNG
(Kèm theo Quyết định số ...../QĐ... ngày... tháng...năm... của Giám đốc Sở Lao động-Thương binh và Xã hội)
SỐ TT | Họ và tên | Địa chỉ | Đối tượng | Tháng năm điều dưỡng lần trước liền kề | Tình trạng sức khỏe | Số tiền điều dưỡng | Ghi chú | ||
Tập trung | Tại nhà | Cộng | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
A | Người có công thuộc diện ĐD mỗi năm 1 lần | ||||||||
01 | |||||||||
02 | |||||||||
… | … | ||||||||
Cộng A | |||||||||
B | Người có công thuộc diện ĐD 02 năm 1 lần | ||||||||
01 | |||||||||
02 | |||||||||
… | … | ||||||||
Cộng A | |||||||||
Tổng cộng (A+B) | |||||||||
Tổng số đề nghị điều dưỡng trong năm: Số người: ……….. Số tiền: …………..
Trong đó: - Điều dưỡng tập trung: Số người: ……….. Số tiền: …………..
- Điều dưỡng tại nhà: Số người: ……….. Số tiền: …………..
…, ngày ... .tháng ... năm ... |