Mẫu số 2b-CSSK
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)
ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH …………………
SỞ LAO ĐỘNG-THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
DANH SÁCH NGƯỜI CÓ CÔNG ĐƯỢC ĐIỀU DƯỠNG
(Kèm theo Quyết định số ...../QĐ... ngày... tháng...năm... của Giám đốc Sở Lao động-Thương binh và Xã hội)
|
SỐ TT |
Họ và tên |
Địa chỉ |
Đối tượng |
Tháng năm điều dưỡng lần trước liền kề |
Tình trạng sức khỏe |
Số tiền điều dưỡng |
Ghi chú |
||
|
|
|
|
|
|
|
Tập trung |
Tại nhà |
Cộng |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
A |
Người có công thuộc diện ĐD mỗi năm 1 lần |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng A |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B |
Người có công thuộc diện ĐD 02 năm 1 lần |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng A |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng (A+B) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số đề nghị điều dưỡng trong năm: Số người: ……….. Số tiền: …………..
Trong đó: - Điều dưỡng tập trung: Số người: ……….. Số tiền: …………..
- Điều dưỡng tại nhà: Số người: ……….. Số tiền: …………..
|
|
…, ngày ... .tháng ... năm ... |