Mẫu số 01-CSSK
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)
ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN …………………
PHÒNG LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC ĐIỀU DƯỠNG
Năm: ……………
|
STT |
Họ và tên |
Địa chỉ |
Đối tượng |
Tháng năm điều dưỡng lần trước liền kề |
Tình trạng sức khỏe |
Ghi chú |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
I |
Xã, phường, thị trấn………. |
|
|
|
|
|
|
A |
Người có công thuộc diện ĐD mỗi năm một lần |
|
|
|
|
|
|
01 |
|
|
|
|
|
|
|
02 |
|
|
|
|
|
|
|
… |
………. |
|
|
|
|
|
|
|
Cộng A |
|
|
|
|
|
|
B |
Người có công thuộc diện điều dưỡng 02 năm một lần |
|
|
|
|
|
|
01 |
|
|
|
|
|
|
|
02 |
|
|
|
|
|
|
|
… |
….. |
|
|
|
|
|
|
|
Cộng B |
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng (A + B) |
|
|
|
|
|
|
II |
Xã, phường, thị trấn ………….. |
|
|
|
|
|
|
… |
………. |
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng (I + II + ...) |
|
|
|
|
|
Tổng số đề nghị điều dưỡng trong năm: Số người: ………Số tiền:
Trong đó: - Điều dưỡng tập trung: Số người: ……… Số tiền:
- Điều dưỡng tại nhà: Số người: ……… Số tiền:
|
NGƯỜI LẬP DANH SÁCH (Ký, ghi rõ họ và tên) |
….. , ngày ….. tháng ….. năm ... |