Mẫu số 01-CSSK
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)
ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN …………………
PHÒNG LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC ĐIỀU DƯỠNG
Năm: ……………
STT | Họ và tên | Địa chỉ | Đối tượng | Tháng năm điều dưỡng lần trước liền kề | Tình trạng sức khỏe | Ghi chú |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
I | Xã, phường, thị trấn………. | |||||
A | Người có công thuộc diện ĐD mỗi năm một lần | |||||
01 | ||||||
02 | ||||||
… | ………. | |||||
Cộng A | ||||||
B | Người có công thuộc diện điều dưỡng 02 năm một lần | |||||
01 | ||||||
02 | ||||||
… | ….. | |||||
Cộng B | ||||||
Tổng cộng (A + B) | ||||||
II | Xã, phường, thị trấn ………….. | |||||
… | ………. | |||||
Tổng cộng (I + II + ...) |
Tổng số đề nghị điều dưỡng trong năm: Số người: ………Số tiền:
Trong đó:- Điều dưỡng tập trung: Số người: ……… Số tiền:
- Điều dưỡng tại nhà: Số người: ……… Số tiền:
NGƯỜI LẬP DANH SÁCH (Ký, ghi rõ họ và tên) | ….. , ngày ….. tháng ….. năm ... |