Mẫu số PC25
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BIÊN BẢN
Kiểm định phương tiện phòng cháy và chữa cháy
Hồi ……….. giờ ……. phút, ngày … tháng …. năm ……. tại:
Chúng tôi gồm:
Đã tiến hành kiểm định chất lượng, chủng loại, mẫu mã phương tiện phòng cháy và chữa cháy theo văn bản đề nghị kiểm định ngày …… tháng ……năm …… của ……….(1)………..
I. PHƯƠNG THỨC KIỂM ĐỊNH:
1. Mẫu thử nghiệm:
2. Kiểm tra hồ sơ, tài liệu:
3. Kiểm định các thông số kỹ thuật của phương tiện phòng cháy và chữa cháy:
II. THIẾT BỊ KIỂM ĐỊNH:
III. KẾT QUẢ KIỂM ĐỊNH:
|
TT |
Tên, số hiệu, quy cách phương tiện |
Ký, mã hiệu |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Nơi sản xuất |
Năm sản xuất |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TT |
Nội dung kiểm định |
Đối chiếu về thông số kỹ thuật kiểm định |
Nhận xét đánh giá |
||
|
|
|
Theo QCVN/TCVN/quy định |
Tài liệu kỹ thuật |
Thực tế |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. KẾT LUẬN:
Biên bản được hoàn thành vào hồi....giờ …. phút ngày …. tháng …. năm……. và được lập thành …….. bản./.
|
NGƯỜI KIỂM ĐỊNH |
ĐẠI DIỆN CƠ QUAN/ĐƠN VỊ KIỂM ĐỊNH |
Ghi chú:
(1) Tên đơn vị trực tiếp sản xuất, lắp ráp, hoán cải trong nước hoặc nhập khẩu phương tiện phòng cháy và chữa cháy đề nghị kiểm định.